前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是連接大腿骨和脛骨的重要組織，它可以防止膝蓋向前移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)過(guò)度，并幫助支撐身體重量。前交叉韌帶撕裂或斷裂會(huì)導(dǎo)致疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及其他骨骼問(wèn)題。
ACL斷裂是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷之一，僅美國(guó)每年就有20余萬(wàn)例前交叉韌帶重建手術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)。在我國(guó)，近些年隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，尤其籃球、羽毛球、滑雪等運(yùn)動(dòng)的廣泛普及，ACLR例數(shù)呈大幅增長(zhǎng)之勢(shì)。北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科ACLR例數(shù)2001年至2020年期間，就從136例/年增加到了2561例/年。隨著ACL重建手術(shù)的增加，ACLR后膝關(guān)節(jié)感染愈來(lái)愈受到骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師的重視。前交叉韌帶重建手術(shù)是一種常用的治療方法，對(duì)于許多患者來(lái)說(shuō)，是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、糾正不穩(wěn)定和預(yù)防進(jìn)一步損傷的必要操作。這種手術(shù)的主要目的是恢復(fù)ACL的功能，通過(guò)一些植入的材料來(lái)取代已經(jīng)斷裂或撕裂的組織。
通常選擇在手術(shù)中使用全身麻醉，用股神經(jīng)阻滯減輕術(shù)后疼痛。在進(jìn)行任何手術(shù)治療前，患者通常會(huì)接受物理治療。在前交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)，膝蓋僵硬、腫脹且無(wú)法完成全幅運(yùn)動(dòng)的患者可能存在術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的明顯問(wèn)題。從受傷時(shí)起，通常要花大約2周時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)全幅運(yùn)動(dòng)。手術(shù)之前，患者通常須戴上支架，穩(wěn)定膝蓋，防止對(duì)膝蓋造成進(jìn)一步的傷害。準(zhǔn)備好移植物之后，醫(yī)生將一個(gè)關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)。醫(yī)生通過(guò)在膝蓋前面切開(kāi)幾個(gè)一厘米的切口，稱(chēng)為出孔，檢查膝蓋狀況，以插入關(guān)節(jié)鏡和儀器。半月板撕裂和軟骨損傷被修剪或修復(fù)，然后撕裂的前交叉韌帶殘余部分被去除。
撕裂的前交叉韌帶：骨隧道鉆至脛骨和股骨，在撕裂的前交叉韌帶相同的位置放置前交叉韌帶移植物。
建立骨隧道：導(dǎo)針穿過(guò)脛骨隧道，上行穿過(guò)股骨隧道，然后從大腿皮膚穿出來(lái)。將移植物的縫合線(xiàn)穿過(guò)針眼，然后用縫合線(xiàn)將移植物向上拉入股骨隧道。
縫合線(xiàn)貫通隧道：移植物用界面螺釘、環(huán)釘狀墊片、桿柱或釘固定后被撐緊。這些設(shè)備器械用來(lái)固定移植物，一般不會(huì)移除。
重建后的新前交叉韌帶：包括在特殊情況下的“置頂”、“雙切口”和“雙束”類(lèi)型的前交叉韌帶重建，如修正(重做)前交叉韌帶重建和開(kāi)放生長(zhǎng)板。三、ACL重建手術(shù)術(shù)后功能鍛煉 (1)ACL術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練
前交叉韌帶重建手術(shù)是一種高度專(zhuān)業(yè)的、關(guān)注度很高的骨科手術(shù)，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)，而患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)。通過(guò)這種手術(shù)的治療，許多患者能夠恢復(fù)到正常的膝關(guān)節(jié)功能并重返正常生活。
在手術(shù)后，患者需要長(zhǎng)時(shí)間的物理治療和康復(fù)訓(xùn)練。整個(gè)康復(fù)期可能需要幾個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，來(lái)幫助患者完全恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能和體力水平。遵循醫(yī)生的建議和康復(fù)計(jì)劃，患者可以盡可能快地回到正常的活動(dòng)和日常生活中。
因?yàn)槊總€(gè)患者病情都不盡相同,在具體開(kāi)展恢復(fù)訓(xùn)練方法要根據(jù)病人的實(shí)際情況,制訂最適宜的個(gè)體化的恢復(fù)訓(xùn)練方法。在恢復(fù)練習(xí)中會(huì)出現(xiàn)陣痛,是不可避免的。如果陣痛在練習(xí)停止后半小時(shí)內(nèi)即可減少或消失,則并沒(méi)有對(duì)組織產(chǎn)生破壞, 即可堅(jiān)持恢復(fù)練習(xí)。而肌肉能力訓(xùn)練也必須貫徹在恢復(fù)計(jì)劃的始終。每一次練習(xí)應(yīng)進(jìn)行至肌肉仍有酸脹倦怠感為宜,在完全休息后再開(kāi)展下一個(gè)。
肌肉能力的增強(qiáng)也是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素,因此必須堅(jiān)持鍛煉。膝蓋的水腫通常會(huì)伴隨著整個(gè)鍛煉過(guò)程,直到膝蓋的屈伸活動(dòng)角度和肌肉能力都基本恢復(fù)時(shí),膝蓋水腫才會(huì)慢慢緩解。但一旦發(fā)現(xiàn)膝蓋水腫突然增大時(shí),應(yīng)適當(dāng)調(diào)整鍛煉,以減輕活動(dòng)量,必要時(shí)還應(yīng)及時(shí)檢查。功能訓(xùn)練后,立即予以冰敷約15~20分鐘。
(2)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) - 抬高臀部練習(xí)——讓受傷的膝蓋屈曲約90°,以便承受負(fù)重,另一只腳則伸展 并維持六秒左右然后慢慢的放下,這一方法是鍛煉膝蓋周?chē)?肉和臀部肌肉的良好鍛煉方法。
- 無(wú)負(fù)荷的屈膝練習(xí)——在康復(fù)訓(xùn)練的早期階段即可開(kāi)展這一訓(xùn)練,在練習(xí)中膝蓋要高于腳趾,同時(shí)要保證雙側(cè)臀部維持在相同部位,并依據(jù) 自身的實(shí)際酸痛狀況以及重量狀況來(lái)決定負(fù)荷量。在訓(xùn)練的時(shí)候要慢慢進(jìn)行,在動(dòng)作方面有意識(shí)的控制,要利用受傷的腿加以鍛煉。
- 有負(fù)荷的屈膝練習(xí)——這一訓(xùn)練方法在剛起步的時(shí)候可能比較艱難,實(shí)際訓(xùn)練中 可通過(guò)手拽住杠子來(lái)減少負(fù)擔(dān),接著當(dāng)能力逐漸提高以后使用自重完成下蹲,最后可以在身上添加重物的方法來(lái)增加負(fù)擔(dān)。在 訓(xùn)練的時(shí)候膝蓋一定要超出腳尖,并且要保證雙側(cè)臀部都保持在一個(gè)水平位置上,以有效的避免重心前移。在訓(xùn)練中可以先對(duì)著鏡子進(jìn)行訓(xùn)練,以便看到自己膝蓋的實(shí)際情況以及調(diào)整自身 重心的情況。
- 單膝屈曲—弓箭步——在訓(xùn)練的起步時(shí)要讓身體下降的距離小一點(diǎn),以后慢慢的加大下降的深度和時(shí)間的長(zhǎng)短,保證雙側(cè)臀部在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)高度。在進(jìn)行上述練習(xí)的時(shí)候,可以進(jìn)行直線(xiàn)上下運(yùn)動(dòng)或者選擇相應(yīng)的角度。在訓(xùn)練剛開(kāi)始的時(shí)候,也可以直接對(duì)著鏡子進(jìn)行,從而掌握好自己的身體。
- 下臺(tái)階練習(xí)——利用已損傷的腿站立,并慢慢的利用未損傷的腿邁下臺(tái)階,在一開(kāi)始的時(shí)間內(nèi)不要使用較高的階梯,并慢慢的提高屈膝的角度并利用鏡子來(lái)調(diào)節(jié)自身動(dòng)作。
- 上臺(tái)階練習(xí)——利用未受傷的腿站立,并緩慢的使用受傷的腿邁上臺(tái)階。在訓(xùn)練中,膝蓋一定要超過(guò)腳趾,但不能抬起臀部,并且要通過(guò)鏡子來(lái)調(diào)節(jié)自身動(dòng)作。從一開(kāi)始到時(shí)候可以利用其他的物品支撐或是扯住杠子來(lái)降低自己身上的負(fù)擔(dān)。
- 提踵練習(xí)——通過(guò)腳趾進(jìn)行站立,對(duì)雙腿的負(fù)荷也要相等。在一開(kāi)始的時(shí)候就可以扶助住一些東西,后續(xù)慢慢的增加負(fù)荷。
- 胸繩肌肉練習(xí),站立伸髖——利用未損傷的腳站立,利用損傷的腳練習(xí),前拉到臀關(guān)節(jié)伸直為止,后慢慢的退回到原先的地方。
- 胭繩肌肉練習(xí),坐位屈膝——利用雙腿和受傷的腿進(jìn)行鍛煉,慢慢的沿著某個(gè)方向并在膝蓋允許的范圍內(nèi)慢慢的提高屈膝的高度。
- 蹬腿練習(xí)——在一開(kāi)始練習(xí)的時(shí)候要使用輕一點(diǎn)的重量,并將動(dòng)作控制在允許的范圍之內(nèi),使用雙腿或者受傷的腿進(jìn)行練習(xí),在練習(xí)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)要盡量的保持穩(wěn)定、伸直。
- 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練——使用單腳站立在平衡板上或者平衡墊上,盡最大可能保持15秒到20秒,膝關(guān)節(jié)要超出膠質(zhì),并將中心放在站立的腿上,可使用手握球或者閉眼來(lái)增加練習(xí)的難度。
- 皮筋(彈力繩)練習(xí)——使用受傷的腿站立,另一條腿則做往返的擺動(dòng),并加上輕微的阻力進(jìn)行練習(xí),可使用站在平衡板或者閉眼來(lái)增加練習(xí)的難度。
(3)ACL術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法
術(shù)后第1周內(nèi)就可以開(kāi)始足跟滑動(dòng)，屈膝不得超過(guò)90度。是適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)，防止粘連的重要方法。
動(dòng)作要領(lǐng)是仰臥床上，患肢的足跟不離開(kāi)床面，大腿帶動(dòng)小腿，使膝蓋產(chǎn)生屈伸動(dòng)作，從而使足跟在床上產(chǎn)生上下滑動(dòng)。一天3-5組，每組10-20次。
術(shù)后第1天就可以開(kāi)始，如局部腫痛明顯，可以延遲到術(shù)后1周。2周內(nèi)屈膝不超過(guò)90度，4周內(nèi)不超過(guò)120度。
可以將健側(cè)的踝關(guān)節(jié)壓于患側(cè)踝關(guān)節(jié)前方，健側(cè)小腿向后用力，以增加患膝屈曲角度。每次達(dá)到最大屈膝角度時(shí)停5-10秒，每組重復(fù)10-20次，每天3組。
膝關(guān)節(jié)屈曲大于90度后，進(jìn)一步加大屈膝活動(dòng)度，可以參照下面幾種圖示的方法。應(yīng)盡早開(kāi)始，并且要堅(jiān)持半年以上。尤其是恢復(fù)行走后，行走不能代替直腿抬高等股四頭肌的專(zhuān)項(xiàng)練習(xí)。1、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，越早開(kāi)始越好!
往往被忽視，實(shí)際上這是盡早“喚醒”肌肉，防止肌肉萎縮的有效手段。所謂等長(zhǎng)收縮，就是膝關(guān)節(jié)不產(chǎn)生屈伸活動(dòng)的情況下，用力繃緊大腿前方的肌肉，使膝蓋上方的股四頭肌收縮?；颊呖梢杂檬指兄獌蓚?cè)大腿肌肉收縮的繃緊程度，從而得到有效的鍛煉。每次肌肉收縮處于繃緊狀態(tài)時(shí)維持3-5秒，疲勞后休息。沒(méi)有次數(shù)限制，盡量多做。
術(shù)后早期，有的患者無(wú)法完成收縮股四頭肌的動(dòng)作，可以參照下圖進(jìn)行訓(xùn)練。在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊薄枕，足趾上翹使踝關(guān)節(jié)背伸，足跟不離開(kāi)床面，臀部不動(dòng)的情況下，使膝關(guān)節(jié)后方下壓薄枕。即可產(chǎn)生股四頭肌收縮。
術(shù)后早期在膝關(guān)節(jié)伸直位練習(xí)等長(zhǎng)收縮，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步恢復(fù)，尤其是恢復(fù)行走后，需在膝關(guān)節(jié)不同的屈曲角度下練習(xí)繃緊股四頭肌。這種練習(xí)很簡(jiǎn)單，即使在伏案工作學(xué)習(xí)時(shí)也可進(jìn)行。
術(shù)后1周內(nèi)每天直腿抬高50次，第2周100次，以后每天200次。
直腿抬高的動(dòng)作要領(lǐng)是：先盡量向上勾足趾及腳踝，然后盡量保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，通過(guò)膝蓋前上方大腿肌肉(股四頭肌)的收縮將整個(gè)下肢抬起;在抬到和床面呈45度時(shí)停止，并保持3-5秒種;然后在保持勾足、伸膝的情況下把腿放下，足跟接觸床面后放松下肢肌肉包括足踝。然后再重復(fù)上述動(dòng)作。每天要求完成的次數(shù)不是一次完成，可以分幾組，具體的可自行酌情。
部分患者術(shù)后早期無(wú)法完成直腿抬高動(dòng)作，其實(shí)不是力量不夠，而是動(dòng)作不得法?？梢詤⒄障聢D的方法，在膝蓋后方墊枕，使膝蓋彎曲，然后使足跟抬離床面，體會(huì)此時(shí)股四頭肌收縮用力后，一般就很容易完成直腿抬高了。3.下肢肌肉力量進(jìn)階訓(xùn)練(術(shù)后第4個(gè)月開(kāi)始)
當(dāng)大腿肌肉力量已經(jīng)有了一定恢復(fù)，但肌肉仍有萎縮，或者希望參加體育運(yùn)動(dòng)的患者，可以進(jìn)行進(jìn)一步的大腿肌肉力量訓(xùn)練，重點(diǎn)仍然是大腿前方的股四頭肌，也要適當(dāng)配合大腿后方肌肉以及小腿肌肉的練習(xí)。更重要的是核心肌群，如腹肌、腰背部肌、盆底肌等。但所有訓(xùn)練均應(yīng)該循序漸進(jìn)，應(yīng)該在直腿抬高等基本訓(xùn)練良好完成的基礎(chǔ)上，否則可能會(huì)給膝關(guān)節(jié)帶來(lái)過(guò)重的負(fù)擔(dān)，欲速則不達(dá)!愛(ài)好體育運(yùn)動(dòng)的患者，一定要在良好的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)，沒(méi)有良好的肌肉力量，強(qiáng)行運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)再次損傷。由于患者愈合潛能的差異，詳細(xì)進(jìn)度，請(qǐng)門(mén)診咨詢(xún)手術(shù)醫(yī)生。通常，術(shù)后滿(mǎn)4個(gè)月可以開(kāi)始游泳、騎自行車(chē)，術(shù)后6個(gè)月可以開(kāi)始跑步機(jī)、塑膠跑道上快走、慢跑等。術(shù)后一年以上恢復(fù)球類(lèi)等劇烈運(yùn)動(dòng)。
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