一～四：定義/發(fā)病機(jī)制/臨床表現(xiàn)/診斷（見上篇）

五：治療：

(一)物理治療：

1.間歇?dú)鈮褐委?循環(huán)驅(qū)動治療)：血栓清除后使用可促進(jìn)靜脈回流減輕淤血和水腫。

2.彈力襪治療：預(yù)防 PTS發(fā)生和靜脈血栓復(fù)發(fā)方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。使用時(shí)建議選用Ⅱ級壓力。

(二)抗凝治療：

1.普通肝素:起始量80~100 U/kg靜脈注射,之后10~20 U/kg·h靜脈泵入,后每4~6h據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間做調(diào)整，使其延長至正常對照值1.5~2.5倍。普通肝素使用過程中會發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少(HIT),常5d后出現(xiàn)，第3~10天查血小板計(jì)數(shù)如下降>30%~50%或應(yīng)用肝素5d后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至(8~10)x10兒,應(yīng)高度懷疑HIT,立即停用普通肝素,嚴(yán)重者用魚精蛋白中和,魚精蛋白注射液1~1.5 mg中和1mg肝素。

2.低分子肝素:出血不良反應(yīng)較少,按體重給藥,每次100 U/kg,1次/12h皮下注射。經(jīng)腎臟代謝,腎功能不全者慎用。

3.華法林:維生素K拮抗劑口服抗凝藥,需定期監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。治療劑量范圍窄、個(gè)體差異大、藥效受多種食物和藥物影響。初始應(yīng)與低分子肝素聯(lián)用，劑量2.5~6.0 mg/d，3d后測INR，INR穩(wěn)定在2~3之間并持續(xù)24h后停用低分子肝素。孕婦禁用華法林,但哺乳婦女可用。使用期間嚴(yán)重出血時(shí)立即停用并緩慢靜脈注射維生素 K1(10 mg),必要時(shí)輸凝血因子,隨時(shí)監(jiān)測INR。

4.新型口服抗凝藥:不需常規(guī)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度，除非特殊情況(腎功能不全、高齡、低體重等)一般不需調(diào)整劑量?？诜芸焖幬餄舛冗_(dá)峰、半衰期較短停藥后抗凝作用消失較快，不受食物影響。直接口服抗凝藥主要有利伐沙班、達(dá)比加群。①利伐沙班:Xa因子抑制劑,推薦15 mg2次/d，服21d;之后維持量20 mg,1次/d。如15mg每日兩次治療期間（第1-21天）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，以確保每日服用30mg利伐沙班。這種情況下可能需一次服用兩片15mg片劑。之后，應(yīng)依照用藥建議繼續(xù)接受常規(guī)的15mg每日兩次給藥。（非瓣膜性房顫降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)推薦20mg每日一次，該劑量同時(shí)也是最大推薦量，對低體重和高齡（>75歲）者，可據(jù)情況酌情使用15mg每日一次。如漏服應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)接受每日一次給藥。不能為彌補(bǔ)漏服劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。預(yù)防擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者的靜脈血栓形成，推薦口服利伐沙班10 mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)后6～10小時(shí)之間。對髖關(guān)節(jié)大手術(shù)者推薦療程35天。對膝關(guān)節(jié)大手術(shù)者推薦療程12天。如漏服，應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每日服藥一次。利伐沙班10mg片劑可與食物同服，也可以單獨(dú)服用。利伐沙班15mg或20mg片劑應(yīng)與食物同服。特殊情況用藥詳見說明書包括對于不能整片吞服者/通過鼻胃管或胃飼管給藥者/從維生素K拮抗劑（VKA）轉(zhuǎn)換為利伐沙班者/從利伐沙班轉(zhuǎn)換為維生素K拮抗劑（VKA）者/從非口服抗凝劑轉(zhuǎn)換為利伐沙班者/從利伐沙班轉(zhuǎn)換為非口服抗凝劑者/肝腎功能損害者）②達(dá)比加群:直接凝血酶抑制劑,推薦150 mg,2次/d。

5.抗凝藥物選擇：1）.非合并腫瘤的靜脈血栓栓塞癥（VTE）：直接口服新型抗凝藥(如利伐沙班)，或低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后停用低分子肝素。2）.合并腫瘤的 VTE:①非消化系統(tǒng)腫瘤者可使用直接口服抗凝藥物;②消化系統(tǒng)腫瘤者:首選低分子肝素抗凝治療,其次也可用維生素K拮抗劑。3）.腎功能不全者:首選普通肝素抗凝治療，輕中度腎功能不全可用利伐沙班抗凝或低分子肝素減量用。4）.肝功能不全患者:輕度肝損害無需調(diào)整劑量。 抗凝藥物禁用于發(fā)生凝血障礙、出血高風(fēng)險(xiǎn)的肝病者。用藥過程中出現(xiàn)肝酶異常者要及時(shí)監(jiān)測并給予保肝治療,直至恢復(fù)正常。如果轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高至正常值3倍以上且伴有膽紅素升高，建議低劑量或者停用，5）.血小板減少的血栓患者:血小板計(jì)數(shù) ≤50x10%L的患者不推薦使用抗凝藥物;血小板計(jì)數(shù)為50x10~100x10/L 需謹(jǐn)慎使用。6）.孕產(chǎn)婦的抗凝治療:①妊娠婦女:推薦低分子肝素來治療和預(yù)防VTE。產(chǎn)前24h停用低分子肝素,產(chǎn)后可恢復(fù)之前的抗凝方案。②哺乳婦女:使用低分子肝素或者華法林抗凝治療。

6.抗凝藥物應(yīng)用時(shí)限：據(jù)靜脈血栓發(fā)生原因、部位及有無腫瘤等情況,長期抗凝時(shí)間不同，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的規(guī)范。1）.有明顯誘因的VTE患者:①非腫瘤患者:繼發(fā)于手術(shù)或一過性非手術(shù)因素所引起的VTE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月。②腫瘤患者:抗凝3個(gè)月后建議延長抗凝治療:伴隨活動性腫瘤患者建議長期抗凝。③具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的患者:如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突變等,首次發(fā)生 VTE的患者,建議長期抗凝治療。2）.無明顯誘因的 VTE 患者:對于無明顯誘因的VTE患者,推薦抗凝治療至少3個(gè)月。3個(gè)月后,應(yīng)評估延長治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比,決定是否延長抗凝。 D-二聚體值可作為重要參考。無誘因的血栓患者,伴有低或中度出血風(fēng)險(xiǎn),建議延長抗凝治療。有高度出血風(fēng)險(xiǎn)者,推薦抗凝治療3個(gè)月。3）.復(fù)發(fā)的 VTE患者:如伴低中度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療3個(gè)月。當(dāng)完成預(yù)計(jì)抗凝療程時(shí),醫(yī)生需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)/收益比,重新評估,決定是否需要繼續(xù)抗凝。

7.抗凝治療的禁忌證：潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)或已知的嚴(yán)重活動性出血是抗凝治療最主要的相對或絕對禁忌證:①嚴(yán)重的活動性出血(腦、消化道、泌尿系統(tǒng)或其他部位等);②3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生腦血管事件(腦梗死、腦出血);③嚴(yán)重的出凝血功能障礙；肝功能衰竭；④10d以內(nèi)消化道出血病史;合并消化道潰瘍、消化道惡性腫瘤等;⑤3個(gè)月以內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)(顱內(nèi)、脊髓)手術(shù)病史:3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)創(chuàng)傷性疾病;⑥10d以內(nèi)心肺復(fù)蘇病史;⑦10d以內(nèi)重大非血管手術(shù)或創(chuàng)傷病史;⑧未獲得良好控制的高血壓患者，收縮壓≥180 mmHg,舒張壓≥110 mmHg;⑨顱內(nèi)腫瘤,近期眼外科手術(shù)病史。

(三)其他藥物治療：

1.靜脈活性藥物:包括黃酮類、七葉皂苷類、香豆素類等。具有抗炎、促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛。

2.類肝素抗栓藥物:舒洛地特（軟膠囊或注射液）,有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮膚素兩個(gè)主要成分,主要作用是抗血栓，機(jī)理是抑制一些凝血因子，抗血小板聚集，激活循環(huán)和血管壁的纖容系統(tǒng)。降低高血纖維蛋白和低密度脂蛋白濃度，而改善血液循環(huán)。服藥后可出現(xiàn)副作用如上腹疼痛、惡心、嘔吐。

(四)接觸性導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT)：

溶栓療法是治療急性下肢深靜脈血栓的主要方法，傳統(tǒng)給藥途徑主要通過外周末梢靜脈來輸注，藥物經(jīng)淺靜脈或側(cè)支循環(huán)回流，血栓部位血藥濃度較低，若提高局部血藥濃度需要很大劑量，而大劑量時(shí)極易引起全身各組織、器官的出血。導(dǎo)管溶栓術(shù)特別是血管腔內(nèi)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)，使深靜脈主干通暢性恢復(fù)及深靜脈瓣膜保存方面得到了很大提高。腔內(nèi)導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管直接插入血栓中，持續(xù)微泵推注溶栓藥物可縮短藥物達(dá)到病變部位時(shí)間，且提高局部血藥濃度。手術(shù)指征:癥狀持續(xù)時(shí)間＜ 14 d全身狀況良好,預(yù)期壽命大于1年,且無溶栓禁忌的中央型或混合型DVT。術(shù)前:視情況行CDT前考慮下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)預(yù)防PE（肺栓塞）發(fā)生,如髂股靜脈、下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓。溶栓藥物使用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。術(shù)后長期抗凝治療：①對不伴腫瘤的下肢DVT：使用新型口服抗凝藥物(如利伐沙班)或維生素K拮抗劑(如華法林),其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者抗凝治療3個(gè)月;無誘因的首次近端DVT或復(fù)發(fā)者抗凝3個(gè)月后建議延長抗凝治療。②對伴腫瘤的下肢DVT：推薦低分子肝素抗凝,抗凝3個(gè)月后,建議延長抗凝治療。其中維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中需定期監(jiān)測INR,使其維持在 2~3。術(shù)后物理治療：休息時(shí)適當(dāng)墊高患肢促進(jìn)下肢靜脈回流。長期給患肢行間歇性氣壓治療和穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。并發(fā)癥的預(yù)防與處理:①急性PE（肺栓塞）:CDT治療時(shí)發(fā)生急性PE主要原因是在溶栓治療中,大塊血栓溶解后形成多塊小血栓或漂浮血栓脫落,術(shù)前可考慮置入下腔靜脈濾器(IVCF)預(yù)防下肢血栓塊脫落上行,溶栓治療中抗凝治療也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。因IVCF長期置入可致下腔靜脈阻塞和較高位DVT復(fù)發(fā),術(shù)前置入臨時(shí)IVCF的應(yīng)視情況及時(shí)取出。隨訪:要求術(shù)后1、3、6及12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診，6和12個(gè)月時(shí)造影或彩超復(fù)查，以后每年復(fù)診1 次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā),應(yīng)及時(shí)處理。

(五)經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(PMT)：（或稱機(jī)械吸栓術(shù)）：

通過吸栓導(dǎo)管對栓塞物行機(jī)械性粉碎、抽吸達(dá)到再通血管的目的。手術(shù)適應(yīng)證:急性期髂股性或全肢性DVT;亞急性期髂股性或全肢性 DVT;重癥 DVT。術(shù)前準(zhǔn)備:不常規(guī)推薦置入IVCF但若考慮吸栓血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較大、血栓累及下腔靜脈、髂靜脈漂浮血栓、心肺功能不良以及術(shù)前已經(jīng)發(fā)生PE者,可以置入IVCF。置入濾器類型推薦臨時(shí)或可回收濾器。關(guān)于殘留血栓：反復(fù)抽吸仍有殘留,考慮為亞急性血栓可能,若血栓位于股淺靜脈,可以術(shù)后置管CDT,若血栓位于髂靜脈或股總靜脈,且造影顯示殘留血栓明顯影響血流速度,建議支架植入。靜脈狹窄處理：血栓清除后若發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄超過 50%建議髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入。術(shù)中PE:在血栓抽吸過程中可能有微小血栓塊脫落,但不會導(dǎo)致致死性PE,高?；颊呓ㄗh置人濾器保護(hù)。如果術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難,可行肺動脈造影,必要時(shí)可行肺動脈血栓局部注入尿激酶10萬~20萬U溶栓，術(shù)后抗凝方案同常規(guī)下肢DVT抗凝方案(見本章“抗凝治療”),建議術(shù)后1、3、6和12月查看靜脈或支架通暢情況，

(六)下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)：

一般植入到腎下下腔靜脈內(nèi)，適應(yīng)證:確診靜脈血栓栓塞癥(VTE)抗凝禁忌證、抗凝失敗、不適合行有效抗凝者;血栓栓子反復(fù)脫落導(dǎo)致廣泛 PE 發(fā)生或髂股靜脈漂浮血栓;下腔或髂股肢體靜脈血栓擬行機(jī)械性消栓、導(dǎo)管溶栓或取栓手術(shù)；明確診斷VTE擬行骨科、脊柱、婦、產(chǎn)科、燒仵等一系列外科手術(shù)患者；VTE 腫瘤患者,已發(fā)生或具有發(fā)生 PE 高風(fēng)險(xiǎn)者。對可能發(fā)生 VTE 高危者，如嚴(yán)重閉合性顱腦損傷、脊髓損傷截癱、多發(fā)性長骨或骨盆骨折、長期制動，具有發(fā)生 DVT 的高風(fēng)險(xiǎn)病理性肥胖與不能活動者、行減肥手術(shù)者、 ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓癥等,預(yù)防性 IVCF置人應(yīng)視病情而定。目前市場常用濾器：①永久濾器②臨時(shí)濾器:置入期最長12周。③可回收濾器， 回收時(shí)間窗12d至21天不等。術(shù)后處理及隨訪管理:IVCF置入術(shù)相對微創(chuàng),濾器設(shè)計(jì)基本成熟,可回收濾器轉(zhuǎn)化為永久濾器遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能更為突出,故濾器置入后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控管理,盡可能在回收時(shí)間窗內(nèi)安全回收。IVCF置入后兩周內(nèi)進(jìn)行腹平片檢查濾器位置、形態(tài)變化。術(shù)后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行相應(yīng)的下腔靜脈CTV和超聲檢查，一年以后檢查次數(shù)可遞減。可回收濾器置入后,下腔靜脈CTV和超聲復(fù)查應(yīng)根據(jù)濾器的類型和預(yù)期回收時(shí)間等因素安排,但不可忽視檢查。一日條件成熟盡快安排濾器回收,不必等待最大回收時(shí)間窗。發(fā)生肺栓塞（PE）:濾器植入后發(fā)生癥狀性PE 主要是由于抗凝不足引起濾器頂部的血栓脫落所致，濾器傾斜引起的濾器攔截效果下降也是濾器置入后發(fā)生 PE 的一個(gè)重要原因。少見的情況是下腔靜脈變異,濾器置入位置不佳所致，發(fā)生PE后在有效抗凝的情況下尋找可能的病因必要時(shí)在適當(dāng)部位置入第二枚濾器。大量置入濾器必然會產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥,臨床隨訪監(jiān)控是減少或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的最有效手段。在血栓清除或血栓可控后,早期回收可大幅度減少 IVCF并發(fā)癥。IVCF回收術(shù)：回收指征:通過臨床各種檢查與評估，DVT消失或血栓已機(jī)化脫落風(fēng)險(xiǎn)較小，D-二聚體值正?；虺掷m(xù)下降;患者由于獲得持續(xù)適當(dāng)?shù)闹委熁蝾A(yù)防,或臨床情況改變而使有臨床意義PE的風(fēng)險(xiǎn)降到可接受程度;預(yù)計(jì)患者不會因基本治療中斷、臨床治療改變或臨床情況變化而恢復(fù)PE高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài);患者年輕或預(yù)期壽命足夠長,可以從濾器的回收中獲益;經(jīng)過各種檢查與評估,濾器可以被安全地回收或轉(zhuǎn)換;患者或監(jiān)護(hù)人同意對濾器進(jìn)行回收或轉(zhuǎn)換:準(zhǔn)備回收濾器位于相應(yīng)回收時(shí)間窗內(nèi);可回收濾器由于移位或失去結(jié)構(gòu)完整性而成為嚴(yán)重疾病的來源,或不能再為預(yù)防PE發(fā)生提供保護(hù)。濾器回收后最少應(yīng)該抗凝3個(gè)月。建議有效抗凝3個(gè)月后D-二聚體值正常情況下行CT或DSA了解下腔靜脈情況，如下腔靜脈無明顯狹窄或殘留血栓,基礎(chǔ)VTE控制滿意的條件下,可考慮停止抗凝治療。

(七)股靜脈切開取栓術(shù)(急診手術(shù))：

嚴(yán)重下肢DVT,有導(dǎo)致肢體缺血壞死可能者;而當(dāng)?shù)貨]有技術(shù)或設(shè)備行PMT時(shí),可采取股靜脈切開取栓。

西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰2023年3月15