深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）
中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism）。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生活質量。國內臨床對于DVT的診斷和治療缺乏統(tǒng)一認識，療效差異較大。為了提高我國對DVT的診治和預防水平，我們制訂了DVT診治指南。
【流行病學和危險因素】
目前國內還缺乏關于DVT發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素（見表1、2）。DVT多見于大手術或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。
表1 DVT的原發(fā)危險因素
原發(fā)性因素
抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin) 高同型半胱氨酸血癥 抗心磷脂抗體 纖溶酶原激活物抑制劑過多 凝血酶原20210A基因變異蛋白c缺乏 V因子Leiden突變(活化蛋白c抵抗) 纖溶酶原缺乏 異常纖溶酶原血癥 蛋白s缺乏 Ⅻ因子缺乏
表2 DVT的繼發(fā)危險因素
繼發(fā)性因素
高齡 中心靜脈插管 下肢靜脈功能不全 吸煙 妊娠／產后 Crohn病 腎病綜合征 血液高凝（紅細胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥） 制動 惡性腫瘤化療 肥胖 心功能衰竭 長途旅行 口服避孕藥 狼瘡抗凝物 人工材料 DVT的臨床表現(xiàn)】
1．癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發(fā)熱、心率加快。
2．體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：
Homans征陽性：患肢伸直，踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。
【DVT的診斷】
一、DVT的輔助檢查
1、阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。但對于無癥狀DVT的敏感性較差，陽性率低。
2、血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT，D二聚體＞500 ?g/L有重要參考價值。
由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D二聚體也可＞500 ?g/L，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。
3、彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介人性血管超聲可以使敏感性保持在高達93%～97%，特異性保持在94%～99%。高度可疑者，如陰性應每日復查。
結合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第二次掃描仍陰性應考慮進行靜脈造影。
4、放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。
5、螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。
6、靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”。
二、DVT的臨床可能性評估和診斷流程
1．DVT的臨床可能性評估：可參考We兒s臨床評分，見表2。
臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。
2．DVT診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，下列診斷流程供參考。
一、早期DVT的治療
抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照實驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復發(fā)。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。
根據(jù)病情需要，在治療的第一天可以開始聯(lián)合應用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素。
（一）普通肝素的應用
肝素劑量個體差異較大，因此靜脈給予肝素必??進行監(jiān)測，以確保療效和安全性。目前常用的監(jiān)測是激活的部分凝血酶原時間（aPTT），肝素的治療效果應盡快達到和維持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不總是可靠地反映血漿肝素水平或肝素抗血栓活性。檢驗室可以根據(jù)相當于血漿肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解測定的抗因子X活性確定本試驗室aPTT的治療范圍。有條件的醫(yī)院可通過直接檢測肝素水平進行調整劑量，對于要求每天需要大劑量肝素而又達不到aPTT治療范圍的肝素抵抗患者，肝索的劑量可根據(jù)抗因子Xa的測定來調整。間斷靜脈注射肝素比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風險。治療DVT的肝索的用法（供參考）：肝素的起始劑量可以一次性給予6250U，隨后根據(jù)aPTT結果調整肝素劑量。
推薦：
對于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者，推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。
對于臨床高度懷疑DVT的患者，如無禁忌，在等待檢查結果期間，可考慮抗凝治療，根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝治療。
推薦在治療的第一天開始聯(lián)合應用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素，在INR達到2.0后，停用肝素。對于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。
（二）低分子肝素的應用
低分子肝素比肝素的藥物動力學和生物效應具有更好的預測性。如果根據(jù)體重調整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數(shù)患者不需要實驗室監(jiān)測。腎功能不全或孕婦慎用。
最近研究顯示低分子肝素和普通肝索在靜脈血栓形成復發(fā)、肺栓塞、大出血危險統(tǒng)計學差異無顯著性，兩者結果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝索療效和風險與肝素相當。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測。
推薦：對于急性DVT患者，推薦12小時一次的皮下注射低分子肝素；對于嚴重腎功能衰竭的患者，建議使用靜脈肝素，謹慎考慮低分子肝素。
（三）溶栓治療
理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風險。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。
推薦：治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當?shù)目鼓委熛拢煽紤]使用溶栓治療。 （四）導管溶栓
導管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導管溶栓與局部和全身出血有關系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效益/風險進行仔細的評估后，方可適用于患者。
國內有全身和導管溶栓的臨床對照研究認為置管溶栓術與常規(guī)的藥物治療相比，顯效率高，治療時間短，并發(fā)癥少。有小樣本支持局部應用溶栓藥的病例報道。鑒于國內尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)，目前對導管溶栓仍需嚴格掌握適應證。
推薦：建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。
（五）手術取栓
手術靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術取栓通常的并發(fā)癥是血栓復發(fā)。但其遠期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對于嚴重患者，如某些嚴重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應用。
國內尚無手術與非手術臨床隨機對照試驗。有臨床對照試驗顯示手術有利于減少血栓形成后綜合征的發(fā)生率。國外只有極少數(shù)的小樣本的隨機臨床對照試驗結果證實手術可減少肺栓塞和早期血栓形成的復發(fā)以及瓣膜功能遠期療效好。對于遠期療效，目前決大多數(shù)為觀察性病例分析。
推薦：對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮便用取栓術。
（六）下腔靜脈濾器
下腔靜脈濾器可以預防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應證是抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DVT患者，充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作的血栓栓塞，肝素誘發(fā)性血小板減少綜合征，反復肺栓塞發(fā)作合并肺動脈高壓，行肺動脈手術取栓和內膜剝脫術時同時應用。置入濾器后，應該立即行抗凝治疤在抗凝治療基礎上置入下腔靜脈濾器雖然可減少肺栓塞的發(fā)生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但隨著時間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血栓復發(fā)的趨勢。國外資料顯示在充分抗凝治療后，致死性肺栓塞發(fā)生率可以在1%以下。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高信患者。
推薦：
對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；
對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。
（七）體位治療
早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息趴防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。
推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。 二、DVT的長期冶療
DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)(15-50010)有癥狀的血栓發(fā)展和（或）復發(fā)性靜脈血栓事件。通常應用長期抗凝治療的患者的最佳療程根據(jù)觀察可以分為5個等級。分級如下：
（1）繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT；
（2）伴有癌癥并首次發(fā)作的DVT；
（3）首次發(fā)作的自發(fā)|生DV T（定義為無已知的危險因素下發(fā)生的DVT）；
（4）首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復發(fā)危險性增高有關的凝血酶原基因和預后標志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突變，如因子V Leiden或凝rm酶原20210基因突變），帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或者因子VIII的水平高于正常90%，或經反復檢查的B超證實持續(xù)性殘留血栓的患者；
（5）反復多次發(fā)作的DVT（兩次或更多次的VTE發(fā)作）。
（一） 維生素K拮抗劑在DVT長期治療的應用
調整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對防止復發(fā)性的VTE非常有效。檢測維生素K拮抗劑抗凝效果的標準是凝血酶原時間和INR。
（二）抗凝強度
國外對于維生素K拮抗劑的抗凝治療強度已由隨機試驗得到證實。低標準強度（INR l.5～1.9）治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。因此高強度的華法令治療（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強度治療還被顯示與臨床高危險（20%）的嚴重出血有關。國內僅有小樣本的觀察報道，尚缺乏有力的證據(jù)。
推薦：推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。 （三）長期治療的療程
隨機試驗和前瞻性隊列研究顯示繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT患者進行三個月的治療已足以減少VTE的復發(fā)。在原發(fā)|生DVT患者中進行的延長抗凝治療療程的風險一效益比的隨機試驗試將療程延至1～2年與按傳統(tǒng)進行3～6個月治療的控制組患者作對比，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠非常有效地降低復發(fā)性VTE的發(fā)生率，但治療期間出血的危險增加，因此對于原發(fā)性DVT的患者是否進行延長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再作決定。
具有血栓形成傾向的患者VTE復發(fā)的冠險性較高。其中包括蛋白C、蛋白S、因子V Leiden和凝血酶原20210A突變，凝血因子Ⅷ水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性等。隨機試驗的分層分析和非隨機臨床試驗研究證明延長華法令的療程是有益的。
推薦：
對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月。
對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少6～12個月或更長時間的抗凝。
對于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療。
對于長期抗凝治療患者，應定期進行風險效益評估以決定是否繼續(xù)治療。
（四）靜脈血栓形成后綜合征（PTS）
靜脈血栓形成后綜合征(PTS)定義為曾患過靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀體征群，PTS發(fā)生率約為20%～50%。通常與慢性靜脈功能不全有關。最主要的癥狀是慢性體位性腫脹，疼痛或局部不適。癥狀的嚴重程度隨著時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。通常癥狀均非急性，是否需要治療由患者的自覺程度決定。隨機試驗證實穿彈力襪對PTS是有效的。
（五）靜脈血栓形成后綜合征的物理治療
目前僅有小樣本的對照試驗顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。
推薦：
對于因PTS導致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪。
對于因PTS導致下肢嚴重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療。 【附】DVT的臨床分期
急性期：指發(fā)病后7天以內；
亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個月）；
慢性期：發(fā)病30天以后；
本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。 |
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