姓名:李某 

性別:男  

年齡:67 

婚否:已

主訴:發(fā)熱1月余。

現(xiàn)病史:患慢性阻塞性肺病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年，最近1年反復(fù)咳嗽、咳痰， 1個(gè)月前因不慎受涼后，咳嗽咯痰加重，發(fā)熱，體溫在38℃至39.5℃之間波動(dòng)，伴惡寒、胸痛、氣緊，在縣醫(yī)院治療無效后，于市某醫(yī)院住院治療，給以輸液治療，每天至少輸液4瓶點(diǎn)滴，8天后出院，發(fā)熱未退，體溫37.7℃。

現(xiàn)癥:仍發(fā)熱37.5℃，午后13點(diǎn)至15點(diǎn)加重，最高37.9℃，惡寒，頭項(xiàng)緊痛不適，胸鈍痛，左脅隱痛，疲勞乏力，口干，咽干，無咳嗽，無咯痰。住院期間曾打嗝。

體征:

形體偏胖，面色隱紅，語聲清晰，語速適中；

舌質(zhì)紅絳，舌苔薄白而潤(rùn)，

脈弦軟，右寸偏浮。

圖為初診舌象

1.病史

慢性阻塞性肺病30年，最近1年反復(fù)咳嗽、咳痰——素體手太陰肺中痰濕內(nèi)蘊(yùn)，病因纏綿，日久不除；

1個(gè)月前因不慎受涼后，咳嗽咯痰加重——外受風(fēng)寒，侵犯手太陰肺經(jīng)，風(fēng)寒引動(dòng)肺經(jīng)痰濕；

發(fā)熱，惡寒，氣緊——風(fēng)寒外束，肺經(jīng)受到影響；

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年，受涼后胸痛——風(fēng)寒與濕痰夾雜，侵及上焦心胸地帶。

住院給以輸液治療——加重肺中濕痰，病因不能解除。

2.現(xiàn)癥

發(fā)熱、惡寒、頭項(xiàng)緊痛——太陽風(fēng)寒未解，經(jīng)氣不利；

胸鈍痛，左脅隱痛，口干，咽干——失治誤治，邪陷手少陽上焦，郁而化熱，病位偏半表；

住院期間曾打嗝——少陽經(jīng)氣不利，影響胃之和降；

無咳嗽，無咯痰——現(xiàn)癥肺中痰蘊(yùn)不重；

疲勞乏力，發(fā)熱不高——肺中濕熱，阻滯氣機(jī)；

3.體征

形體偏胖——痰濕內(nèi)蘊(yùn)之體質(zhì)；

面色隱紅，舌質(zhì)紅絳——內(nèi)有郁熱之表現(xiàn)；

舌苔薄白，右寸偏浮——太陽風(fēng)寒未凈，風(fēng)寒侵及手太陰肺經(jīng)；

脈弦——邪陷少陽經(jīng)脈。

1.病因

素體痰濕——

慢性阻塞性肺病30年，反復(fù)咳嗽、咳痰，形體偏胖，脈軟；

風(fēng)寒——

惡寒，發(fā)熱，頭項(xiàng)緊痛，舌苔薄白，脈??；

郁熱——

口干，咽干，面色隱紅，舌質(zhì)紅絳；

2.病位

手太陰肺經(jīng)——

反復(fù)咳嗽、咳痰，伴氣緊，受涼后咳嗽加重，疲乏，右寸偏浮；

足太陽膀胱經(jīng)——

發(fā)熱、惡寒、頭項(xiàng)緊痛，舌苔薄白，脈??；

手少陽三焦經(jīng)，上焦為主，偏半表——

胸鈍痛，左脅隱痛，口干，咽干，脈弦。

3.病機(jī)

素體肺中濕痰郁熱日久，足太陽風(fēng)寒未凈，風(fēng)寒侵犯手太陰肺經(jīng)，引動(dòng)肺中濕熱；失治誤治，邪陷少陽上焦之半表，樞機(jī)不利。

4.綜合判斷：

風(fēng)寒未解，邪陷上焦之表，引動(dòng)肺中濕熱，寒溫并發(fā)。

論治：

1.治則：梳理少陽氣機(jī)，清利肺經(jīng)濕熱，兼解表退熱。

2.治法：清熱利濕，解表散寒。

處方：小柴胡湯合三仁湯加減

柴胡15 酒黃芩9 姜半夏10 

生姜5片 大棗2枚 炙甘草6 

黨參10 苦杏仁10 白豆蔻10 

薏苡仁15 通草5 厚樸10 紫蘇葉10

3劑，水煎2次，分2次服，1日1劑。

二診

服上藥第1劑，大便一日4次，不成型，第4次大便水樣狀，便后自覺更舒服；服至第3劑，大便一日1次，不成型，體溫上午能夠恢復(fù)正常36.5℃，下午間斷低熱（最高37.5℃），仍惡寒，胸痛除，口干咽干緩解，頭項(xiàng)緊痛減半，精神更加清爽，走路更穩(wěn)了。舌質(zhì)紅，舌苔薄白而潤(rùn)，脈弦，右寸仍浮。

圖為二診舌象

辨證：濕熱見減，風(fēng)寒未凈。

治法：守方，加重解表之力。

處方：

柴胡15    酒黃芩9   姜半夏10 

生姜5片 炙甘草5   苦杏仁10 

白豆蔻10  薏苡仁15   通草6 

厚樸10    羌活9    麻黃6

2劑，水煎2次，分2次服，1日1劑。

三診

服上藥2劑，大便轉(zhuǎn)成型，一日一次，體溫基本正常，僅昨日下午37.2℃，頭項(xiàng)緊痛已除，仍惡寒，但自覺神清氣爽，偶咯痰，呼吸音較粗。

辨證：濕熱進(jìn)一步減退，風(fēng)寒仍存。

治法：守方，去羌活，加紫蘇葉。

處方：

柴胡15 酒黃芩9 姜半夏10 

生姜5片 炙甘草5 苦杏仁10 

白豆蔻10 薏苡仁15 通草6 

厚樸10 麻黃10 紫蘇葉10

2劑，水煎2次，分2次服，1日1劑。

3月2日患者親自送來錦旗，以表感謝，并告知發(fā)熱已退，未再反復(fù)。

本案患者，失治誤治1月有余，發(fā)熱始終未能凈退，其病證之疑難可見一斑，然仍不離外感發(fā)熱的范疇。外感發(fā)熱可分為傷寒與溫病兩大類，其治法或溫散、或清涼。然而，在外感發(fā)熱病變之中，不止有感寒而取溫散、病溫而宜清涼的一般治法，有不少病證屬于感寒動(dòng)溫、寒溫并發(fā)而宜寒溫合方的特殊情況，運(yùn)用常法辨治而未能取效的疑難發(fā)熱，寒溫合辨、寒溫合方不失為解決難題的有效方法。

例如本案，小柴胡湯為傷寒方劑，三仁湯為溫病方劑，兩方合用，則為治療風(fēng)寒外感、內(nèi)動(dòng)濕熱的有效方劑，自然能切中病機(jī)，效如桴鼓。患者罹患慢性阻塞性肺病30年，反復(fù)咳嗽、咳痰，濕痰蘊(yùn)伏于手太陰肺，郁而化熱，風(fēng)寒復(fù)感于手少陽上焦，肺臟與上焦比鄰，風(fēng)寒與濕熱相引，內(nèi)外并發(fā)而成少陽相兼太陰、寒溫夾雜之證。其所以少陽風(fēng)寒易于引動(dòng)太陰濕熱者，以少陽三焦為水火運(yùn)行之道路，風(fēng)寒犯及少陽，樞機(jī)不利，既可郁火助熱，也可滯水助濕，而三焦之上段與肺相鄰，肺中內(nèi)伏之濕熱，即可得火郁水滯之助而乘時(shí)發(fā)難。

明白了這種一般治法和特殊治法普遍規(guī)律，則能知常達(dá)變，則能把傷寒方和溫病方聯(lián)合運(yùn)用，建立寒溫內(nèi)外兼雜為病的思辨方法，真正做到寒溫溝通、寒溫統(tǒng)一，而不陷入溫病與傷寒的學(xué)派之爭(zhēng)。

Part

01

作者：肖勇

作者簡(jiǎn)介

江西贛州人，醫(yī)學(xué)碩士，2015年6月畢業(yè)于江西中醫(yī)藥大學(xué)，師從劉英鋒教授，劉夫子中醫(yī)傳承工作室骨干成員，主持及參與科研課題4項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇。2016年9月起創(chuàng)辦于都縣濟(jì)元堂中醫(yī)館，擅長(zhǎng)純中藥治療發(fā)熱、咳嗽、鼻咽炎、婦科及不孕不育、常見兒科疾病，對(duì)男性腎虛調(diào)理經(jīng)驗(yàn)豐富。

坐診信息：周一至周日全天。

地址：江西省贛州市于都縣渡江大道78號(hào)濟(jì)元堂中醫(yī)館。

接診醫(yī)生：肖勇

醫(yī)案整理：肖勇

圖文排版：王言嘉