|
CK注：2023ADA糖尿病標準已有內(nèi)容： CK注：本章節(jié)更新的內(nèi)容包括： 1. 增加推薦15.13，以支持營養(yǎng)咨詢，從而提高碳水化合物的質(zhì)量，促進營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物和健康脂肪與n-3脂肪酸的平衡，n-3脂肪酸包括堅果、種子和魚類。3. 一項新的研究表明，在妊娠合并1型糖尿病的情況下，CGM的費用會被改善的產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局所抵消，這為CGM的使用提供了進一步的支持。4. 推薦15.20現(xiàn)在是基于兩個不同的多中心RCT的綜合推薦，這兩個RCT具有不同的方法和不同的結(jié)果。兩個RCT均支持更嚴格的妊娠血壓目標，以改善結(jié)局。這一修改是基于慢性高血壓和妊娠(CHAP/ the Chronic Hypertension and Pregnancy)試驗的新數(shù)據(jù)，該試驗包括已有糖尿病的個體。5. 新推薦15.27支持母乳喂養(yǎng)，以降低母體2型糖尿病風(fēng)險。在選擇母乳喂養(yǎng)還是配方奶粉喂養(yǎng)時，應(yīng)考慮母乳喂養(yǎng)的獲益。6. 文本中增加關(guān)于妊娠期糖尿病(GDM)后體重/身體質(zhì)量指數(shù)角色的新語言。系統(tǒng)回顧和薈萃分析證明以下每一點:體重減輕降低在隨后的妊娠中發(fā)生GDM的風(fēng)險，隨訪時BMI較孕前BMI每增加1單位，2型糖尿病的風(fēng)險增加18%，分娩后生活方式干預(yù)有效降低2型糖尿病風(fēng)險。這些研究強調(diào)GDM之后有效體重管理的重要性。CK注：關(guān)于妊娠期間的血糖描述和概念不同的文獻和國內(nèi)外的具體名詞有著巨大的混淆，有時讓人也無所適從；國內(nèi)2020版指南定義了妊娠期高血糖及其所屬相關(guān)概念，比如GDM（妊娠期糖尿病）、ODM（妊娠期顯性糖尿?。┖蚉GDM（孕前糖尿病）；而在美國ADA的相關(guān)具體描述會有所差異。
指南共識 l 2023 l ADA糖尿病標準 l 15 妊娠期間的糖尿病管理編譯：陳康 https:///10.2337/dc23-S015
本部分核心推薦意見 孕前咨詢15.1 從青春期開始，對所有有生育能力的糖尿病患者持續(xù)進行孕前咨詢，應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病診治。A15.2 應(yīng)討論計劃生育問題，并應(yīng)處方和使用有效避孕(考慮長效、可逆避孕)，直至婦女的治療方案和A1C針對妊娠進行了優(yōu)化。A 15.3 孕前咨詢應(yīng)說明在安全范圍內(nèi)使血糖水平盡可能接近正常水平的重要性，理想情況下為A1C <6.5% (48 mmol/mol)，以降低先天性畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。A 孕前診治15.4 已有糖尿病且計劃妊娠的女性最好從孕前開始在多學(xué)科診所接受管理，如有可能，包括內(nèi)分泌專家、母嬰醫(yī)學(xué)專家、注冊營養(yǎng)師、營養(yǎng)師以及糖尿病護理和教育專家。B 15.5 除了重點關(guān)注實現(xiàn)血糖目標 A，標準的孕前診治應(yīng)增加對營養(yǎng)、糖尿病教育以及糖尿病合并癥和并發(fā)癥篩查的額外關(guān)注。B 15.6 對于既往已診 1 型或 2 型糖尿病患者，如果計劃妊娠或已經(jīng)妊娠，應(yīng)就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或惡化的風(fēng)險進行咨詢。散瞳檢查最好在妊娠前或妊娠的前三個月進行，然后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度和眼科專家的建議，每三個月和產(chǎn)后一年對妊娠者進行監(jiān)測。B 妊娠期的血糖目標 15.7 妊娠期糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠（preexisting diabetes in pregnancy）的患者都建議進行空腹和餐后血糖監(jiān)測，以達到最佳血糖水平 B。一些已診糖尿病者也應(yīng)檢查餐前血糖。血糖目標是： 空腹血漿葡萄糖< 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 餐后 1小時血糖<140 mg/dL(7.8 mmol/L) 或餐后 2 小時血糖<120 mg/dL(6.7 mmol/L)。 15.8 由于紅細胞更新增加，正常妊娠的A1C值略低于正常非妊娠婦女。理想情況下，妊娠時的A1C目標值< 6% (42 mmol/mol)(如果可以在無明顯低血糖的情況下實現(xiàn))，但如有必要，可將目標值放寬至< 7% (53 mmol/mol)，以防止低血糖。B 15.9 當與餐前和餐后血糖監(jiān)測一起使用時，連續(xù)血糖監(jiān)測可以幫助實現(xiàn)糖尿病和妊娠期的 A1C目標。B 15.10 除了以傳統(tǒng)的餐前、餐后目標進行血糖監(jiān)測外，實時連續(xù)血糖監(jiān)測還可減少妊娠合并1型糖尿病的巨大兒和新生兒低血糖。B 15.11 為實現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標，連續(xù)血糖監(jiān)測指標可作為血糖監(jiān)測的補充，但不應(yīng)替代血糖監(jiān)測。E 15.12 常用的估計 A1C法和葡萄糖管理指標（glucose management indicator，GMI）的計算方法不應(yīng)該在妊娠期間用作估計A1C。C 15.13 營養(yǎng)咨詢應(yīng)支持平衡宏量營養(yǎng)素，包括營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物和含有 n-3脂肪酸的健康脂肪，在飲食模式中包括堅果和種子以及魚類。E 妊娠期糖尿?。℅DM）的管理15.14 改變生活方式是管理妊娠期糖尿病的一個重要組成部分，對許多女性患者而言可能足以作為治療手段。如果需要，應(yīng)添加胰島素以達到血糖目標。A 15.15 胰島素是治療妊娠期糖尿病高血糖的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲不應(yīng)作為一線藥物，因為這兩種藥物都會穿過胎盤進入胎兒體內(nèi)。A 其他口服和非胰島素注射降糖藥物缺乏長期安全數(shù)據(jù)。 15.16 二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導(dǎo)排卵時，應(yīng)在妊娠早期結(jié)束前停用。A 15.17 對患有妊娠糖尿?。℅DM）的孕婦進行遠程保健訪問，與標準的親自診治相比，可以改善結(jié)果。A 糖尿病伴妊娠的胰島素使用 15.18 應(yīng)使用胰島素來管理妊娠期的 1 型糖尿病。A 胰島素是管理妊娠期2 型糖尿病的首選藥物。B 15.19 每日多次注射或胰島素泵技術(shù)都可用于 1 型糖尿病并發(fā)的妊娠。C 阿司匹林的使用 15.20 1 型或 2 型糖尿病的孕婦應(yīng)從妊娠 12- 16 周開始使用低劑量阿司匹林 100-150 mg/天，以降低先兆子癇的風(fēng)險。162mg/天的劑量可能是可以接受的。目前，在美國，低劑量阿司匹林有 81mg的片劑。 用藥注意事項 15.21 在患有糖尿病伴慢性高血壓的孕婦中，將開始或調(diào)整治療的血壓閾值定為140/90 mmHg ，與保留給嚴重高血壓的治療相比，有更好的妊娠結(jié)局，并且不增加妊娠期小于胎齡出生體重的風(fēng)險。A 關(guān)于最佳下限的數(shù)據(jù)有限，但對于血壓<90/60 mmHg， 應(yīng)減少治療。E 為了減少孕產(chǎn)婦急進性高血壓加速的風(fēng)險，建議將血壓目標定為 110- 135/85mmHg。A 15.22 對妊娠有潛在危害的藥物(如，ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、他汀類藥物)應(yīng)在受孕前停止使用，對未采取可靠避孕措施的性活躍的育齡者應(yīng)避免使用。B 產(chǎn)后診治/護理15.23 胰島素抵抗在產(chǎn)后立即急劇下降，需要對胰島素需求進行評估和調(diào)整，因為在產(chǎn)后最初的幾天里，胰島素需求往往大約是產(chǎn)前的一半。C 15.24 應(yīng)與所有有生育能力的糖尿病患者討論并實施避孕計劃。A 15.25 使用 75g口服葡萄糖耐量試驗和臨床上合適的非妊娠期診斷標準，在產(chǎn)后4-12 周對近期有GDM史者進行篩查。B 15.26 超重/肥胖和有GDM史者被發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，應(yīng)接受強化的生活方式干預(yù)和/或二甲雙胍以預(yù)防糖尿病。A 15.27 建議通過母乳喂養(yǎng)來降低產(chǎn)婦 2型糖尿病的風(fēng)險，在母乳喂養(yǎng)還是配方奶喂養(yǎng)之間選擇時，應(yīng)考慮母乳喂養(yǎng)。B 15.28 有GDM史的女性應(yīng)每1-3年進行一次2型糖尿病或糖尿病前期發(fā)生的篩查，至終生。B 15.29 有GDM史者應(yīng)尋求孕前糖尿病篩查和孕前照護，以發(fā)現(xiàn)和治療高血糖，防止先天畸形。E 15.30 產(chǎn)后照護應(yīng)包括社會心理評估和對自我護理的支持。E
一、妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy)
在美國，妊娠期糖尿病的發(fā)病率一直在增加，與世界性的肥胖癥流行同步。不僅1 型糖尿病和 2 型糖尿病在育齡人群中的發(fā)病率在增加，而且妊娠期糖尿病(GDM)的報告率也在急劇增加。糖尿病給母體和胎兒帶來的風(fēng)險明顯增大，主要與高血糖的程度有關(guān)，但也與糖尿病的慢性并發(fā)癥和合并癥有關(guān)。一般而言，妊娠期糖尿病的具體風(fēng)險包括自然流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、胎兒死亡、巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征等等。此外，懷孕期間的糖尿病可能會增加后代日后肥胖、高血壓和2 型糖尿病的風(fēng)險(1,2)。孕前咨詢推薦15.1 從青春期開始，對所有有生育能力的糖尿病患者持續(xù)進行孕前咨詢，應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病診治。A 15.2 應(yīng)討論計劃生育問題，并應(yīng)處方和使用有效避孕(考慮長效、可逆避孕)，直至婦女的治療方案和A1C針對妊娠進行了優(yōu)化。A 15.3 孕前咨詢應(yīng)說明在安全范圍內(nèi)使血糖水平盡可能接近正常水平的重要性，理想情況下為A1C <6.5% (48 mmol/mol)，以降低先天性畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。A 應(yīng)告知所有糖尿病的育齡婦女在妊娠前和整個妊娠期間盡可能安全地達到并維持接近正常血糖的重要性。觀察性研究顯示，在A1C，糖尿病性胚胎病(diabeticembryopathy; 尤其是無腦兒、小頭畸形、先天性心臟病、腎臟異常和尾部退化)的風(fēng)險增加，與妊娠前10周期間的A1C升高成正比(3)。盡管觀察性研究因妊娠周A1C升高與其他不良自我護理行為之間的關(guān)聯(lián)而混淆，但數(shù)據(jù)的數(shù)量和一致性令人信服，支持在妊娠前優(yōu)化血糖的推薦，因為器官發(fā)生主要發(fā)生在妊娠5-8周，A1C <6.5% (48 mmol/mol)與先天性異常、先兆子癇和早產(chǎn)的最低風(fēng)險相關(guān)(3–7)。對已有糖尿病婦女孕前照護觀察研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，A1C降低了出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率、小于胎齡分娩和新生兒重癥監(jiān)護病房入院的風(fēng)險(8)。有機會對所有患有糖尿病和有生育能力的成年人和青少年進行教育，讓他們了解非計劃妊娠的風(fēng)險，以及通過妊娠計劃改善產(chǎn)婦和胎兒的結(jié)局(8)。有效的孕前咨詢可以避免后代的大量健康和相關(guān)費用負擔(dān)(9)。應(yīng)討論計劃生育問題，包括長效、可逆避孕的益處，應(yīng)處方并使用有效的避孕方法，直至婦女做好準備并備孕(10-14)。為了最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，從青春期開始或確診時開始，所有有生育能力的糖尿病女孩和婦女都應(yīng)接受教育，內(nèi)容包括： 與計劃外妊娠甚至輕度高血糖有關(guān)的畸形風(fēng)險；
使用適合發(fā)育的教育工具進行孕前咨詢，可以使少女做出明智的決定(8)。通過美國糖尿病協(xié)會(ADA)，可以免費獲得為青少年定制的孕前咨詢資源(15)。孕前診治推薦15.4 已有糖尿病且計劃妊娠的女性最好從孕前開始在多學(xué)科診所接受管理，如有可能，包括內(nèi)分泌專家、母嬰醫(yī)學(xué)專家、注冊營養(yǎng)師、營養(yǎng)師以及糖尿病護理和教育專家。B 15.5 除了重點關(guān)注實現(xiàn)血糖目標 A，標準的孕前診治應(yīng)增加對營養(yǎng)、糖尿病教育以及糖尿病合并癥和并發(fā)癥篩查的額外關(guān)注。B 15.6 對于既往已診 1 型或 2 型糖尿病患者，如果計劃妊娠或已經(jīng)妊娠，應(yīng)就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或惡化的風(fēng)險進行咨詢。散瞳檢查最好在妊娠前或妊娠的前三個月進行，然后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度和眼科專家的建議，每三個月和產(chǎn)后一年對妊娠者進行監(jiān)測。B 美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)委員會第762號意見(American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG)Committee Opinion 762) "孕前咨詢"強調(diào)了孕前照護對所有婦女的重要性(16)。既往 1 型或 2 型糖尿病女性進行孕前咨詢，對降低先天性畸形的風(fēng)險，減少早產(chǎn)和進入新生兒重癥監(jiān)護室的風(fēng)險非常有效。孕前咨詢很可能還能降低圍產(chǎn)期死亡率和小于胎齡兒出生體重(17)。一個關(guān)鍵點是，需要將關(guān)于婦女妊娠計劃的問題納入常規(guī)初級和婦科照護中。糖尿病婦女的孕前診治應(yīng)包括為所有計劃妊娠的婦女推薦的標準篩查和診治(16)。產(chǎn)前維生素處方(至少含400 μg葉酸和150 μg碘化鉀)[18])建議在受孕前使用。對尼古丁產(chǎn)品、酒精和娛樂性藥物(包括大麻)的使用進行審查和咨詢很重要。標準診治包括篩查性傳播疾病和甲狀腺疾病、推薦的疫苗接種、常規(guī)基因篩查、仔細審查使用的所有處方藥和非處方藥及補充劑，以及審查旅居史和計劃，特別關(guān)注已知感染寨卡病毒的地區(qū)，如ACOG所述。關(guān)于孕前保健要素的更多細節(jié)見表 15.1(16,19)。表 15.1 糖尿病患者孕前照護檢查表(16,19) 
DKA，糖尿病酮癥酸中毒；DVT/PE，深靜脈血栓/肺栓塞；ECG，心電圖；NAFLD，非酒精性脂肪肝；PCOS，多囊卵巢綜合癥；TSH，甲狀腺刺激素。 當有指征時，建議就妊娠肥胖的具體風(fēng)險和預(yù)防和治療肥胖的生活方式干預(yù)進行咨詢，包括轉(zhuǎn)診至注冊營養(yǎng)師(RDN)。針對糖尿病的咨詢應(yīng)包括解釋妊娠對母親和胎兒的風(fēng)險以及降低風(fēng)險的方法，包括(17): 孕前護理中最重要的糖尿病專項內(nèi)容是在受孕前達到血糖目標。此外，微血管并發(fā)癥的存在與疾病進展和不良妊娠結(jié)局的高風(fēng)險有關(guān)(20)。糖尿病專項檢測應(yīng)包括 A1C、肌酐和尿白蛋白與肌酐比值。應(yīng)特別注意審查用藥清單中是否有潛在的有害藥物，即ACE 抑制劑(21,22)、血管緊張素受體阻斷劑(21)和他汀類藥物(22,23)。建議轉(zhuǎn)診進行全面眼部檢查。已有糖尿病視網(wǎng)膜病變的女性在妊娠期間需要密切監(jiān)測，以評估視網(wǎng)膜病變的進展情況并在需要時提供治療(24)。
推薦15.7 妊娠期糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠（preexisting diabetes in pregnancy）的患者都建議進行空腹和餐后血糖監(jiān)測，以達到最佳血糖水平 B。一些已診糖尿病者也應(yīng)檢查餐前血糖。血糖目標是： 空腹血漿葡萄糖< 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 餐后 1小時血糖<140 mg/dL(7.8 mmol/L) 或餐后 2 小時血糖<120 mg/dL(6.7 mmol/L)。 15.8 由于紅細胞更新增加，正常妊娠的A1C值略低于正常非妊娠婦女。理想情況下，妊娠時的A1C目標值< 6% (42 mmol/mol)(如果可以在無明顯低血糖的情況下實現(xiàn))，但如有必要，可將目標值放寬至< 7% (53 mmol/mol)，以防止低血糖。B 15.9 當與餐前和餐后血糖監(jiān)測一起使用時，連續(xù)血糖監(jiān)測可以幫助實現(xiàn)糖尿病和妊娠期的 A1C目標。B 15.10 除了以傳統(tǒng)的餐前、餐后目標進行血糖監(jiān)測外，實時連續(xù)血糖監(jiān)測還可減少妊娠合并1型糖尿病的巨大兒和新生兒低血糖。B 15.11 為實現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標，連續(xù)血糖監(jiān)測指標可作為血糖監(jiān)測的補充，但不應(yīng)替代血糖監(jiān)測。E 15.12 常用的估計 A1C法和葡萄糖管理指標（glucose management indicator，GMI）的計算方法不應(yīng)該在妊娠期間用作估計A1C。C 15.13 營養(yǎng)咨詢應(yīng)支持平衡宏量營養(yǎng)素，包括營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物和含有 n-3脂肪酸的健康脂肪，在飲食模式中包括堅果和種子以及魚類。E 對于已有的糖尿病患者，通常通過胰島素給藥和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療相結(jié)合來實現(xiàn)血糖目標。由于妊娠期的血糖目標比非妊娠期者更嚴格，因此妊娠的糖尿病患者必須進餐穩(wěn)定的碳水化合物，以配合胰島素的用量，并避免高血糖或低血糖的發(fā)生。轉(zhuǎn)診給 RDN 是很重要的，可以建立一個膳食計劃和胰島素與碳水化合物的比例，并確定體重增加的目標。碳水化合物應(yīng)進行質(zhì)量評估。1 型糖尿病孕婦連續(xù)血糖監(jiān)測試驗(CONCEPTT)研究的一個亞組分析表明，在隨機化之前的磨合階段，計劃妊娠和正在妊娠者的飲食特點是高脂肪、低纖維和低質(zhì)量的碳水化合物攝入。水果和蔬菜進食不足，
四分之一的參與者有微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險，突出了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重要性(25)。一個關(guān)于妊娠期營養(yǎng)的專家小組建議要平衡宏觀營養(yǎng)素。應(yīng)避免嚴重限制任何宏量營養(yǎng)素類別的飲食，特別是避免缺乏碳水化合物的生酮飲食、Paleo 飲食（因限制乳制品）、以及任何以飽和脂肪過多為特征的飲食。推薦使用營養(yǎng)密集的全食（whole foods），包括水果、蔬菜、豆類、全谷物和含有n-3 脂肪酸的健康脂肪，其中包括堅果和種子以及魚類，其不太可能促進體重過度增加。應(yīng)限制加工食品、高脂肪的紅肉以及甜味食品和飲料(26)。胰島素生理學(xué)鑒于妊娠早期是胰島素敏感性增強和葡萄糖水平降低的時期，許多1 型糖尿病患者的胰島素需求量會降低，低血糖的風(fēng)險會增加(27)。在 16 周左右，胰島素抵抗開始增加，每日胰島素總劑量每周線性增加約 5%，直至第 36 周。這通常會導(dǎo)致每日的胰島素劑量比妊娠前的需求量增加一倍。隨著胎盤的老化，胰島素需求量在第三個月末趨于平穩(wěn)。胰島素需求量的迅速減少可提示胎盤功能不全的發(fā)生(28)。在胰腺功能正常者中，胰島素的分泌足以應(yīng)對這種生理性胰島素抵抗的挑戰(zhàn)，并維持正常的葡萄糖水平。然而，在糖尿病患者中，如果不適當?shù)卣{(diào)整治療，就會出現(xiàn)高血糖癥。血糖監(jiān)測為了反映這一生理特點，建議對妊娠的糖尿病患者進行空腹和餐后血糖監(jiān)測，以達到控制代謝的目的。在使用胰島素泵或基礎(chǔ)-大劑量治療時，也建議進行餐前檢測，以便調(diào)整餐前速效胰島素的用量。餐后監(jiān)測與更好的血糖結(jié)果和較低的子癇前期風(fēng)險有關(guān)(29-31)。目前還沒有充分的隨機試驗來比較妊娠期糖尿病的不同空腹和餐后血糖目標。與 ACOG 推薦的目標相似(上限與GDM 相同，見下文)(32)，ADA推薦的 1 型或 2型糖尿病孕婦的目標如下。 下限是基于妊娠期間正常血糖的平均值(33)。下限不適用于僅接受營養(yǎng)治療的 2 型糖尿病患者。妊娠期低血糖癥的定義和處理方法見建議 6.10-6.15(第 6 章，"血糖目標")。如果能夠安全地達到這些數(shù)值，就代表最佳控制。在實踐中，對于 1 型糖尿病患者來說， 要達到這些目標而不發(fā)生低血糖可能是一個挑戰(zhàn)，特別是那些有反復(fù)低血糖史或?qū)Φ脱遣涣私獾幕颊?。如果患者不能在不發(fā)生明顯低血糖的情況下達到這些目標，ADA 建議根據(jù)臨床經(jīng)驗和個性化診治制定較寬松的目標。妊娠期的 A1C在對非預(yù)先存在糖尿病的患者的研究中，正常范圍內(nèi) A1C 水平的增加已經(jīng)與不良結(jié)局有關(guān)(34)。在 HAPO (高血糖和不良妊娠結(jié)局)研究中，血糖水平的增加也與結(jié)局的惡化有關(guān)(35)。既往糖尿病伴妊娠的觀察性研究顯示，妊娠早期 A1C<6-6.5%(42- 48mmol/mol)的不良胎兒結(jié)局率最低(4-6，36)。臨床試驗尚未評估實現(xiàn)這些目標的風(fēng)險和獲益，在設(shè)定< 6% (42 mmol/mol)至< 7% (53 mmol/mol)的個體化目標時，治療目標應(yīng)考慮母體低血糖的風(fēng)險。由于紅細胞更新的生理性增加，A1C水平在正常妊娠期間下降(37,38)。此外，由于A1C是葡萄糖的綜合指標，因此可能無法完全捕捉餐后高血糖，而餐后高血糖會導(dǎo)致巨大兒。因此，盡管A1C可能有用，但應(yīng)在血糖監(jiān)測后將其用作妊娠血糖控制的輔助指標。在孕中期和孕晚期，A1C
<6% (42 mmol/mol)患者大于胎齡兒(36,39，40)、早產(chǎn)(41),和先兆子癇(1,42)的風(fēng)險最低?？紤]到所有這些因素，如果能夠在不發(fā)生明顯低血糖的情況下實現(xiàn)< 6% (42
mmol/mol)的妊娠目標，則該目標是最佳的。特定患者的A1C目標應(yīng)在無低血糖癥的情況下實現(xiàn)，低血糖癥除了通常的不良后遺癥外，還可能增加低出生體重的風(fēng)險(43)。鑒于妊娠期間紅細胞動力學(xué)的改變和血糖參數(shù)的生理變化，可能需要比平時更頻繁地監(jiān)測A1C水平(如每月)。妊娠期的連續(xù)血糖監(jiān)測CONCEPTT (1型糖尿病孕婦連續(xù)血糖監(jiān)測試驗/ Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type
1Diabetes Trial) 是一項隨機對照試驗(RCT)，在標準護理的基礎(chǔ)上進行實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)，包括優(yōu)化 1 型糖尿病孕婦的餐前和餐后血糖目標與標準診治。該研究證明實時 CGM 在 1 型糖尿病患者妊娠期間的價值，顯示A1C 的輕度改善，而低血糖癥沒有增加，并減少了大于胎齡兒（large-for-gestational-age）分娩、住院時間和新生兒低血糖癥的發(fā)生(44)。一項評估使用CGM報告的血糖變量的觀察性隊列研究發(fā)現(xiàn)，較低的平均血糖、較低的標準差和較高的目標范圍內(nèi)時間百分比與較大于胎齡兒分娩和其他不良新生兒結(jié)局的低風(fēng)險有關(guān)(45)。考慮到妊娠期間 A1C的變化，使用 CGM 報告的平均血糖要優(yōu)于使用估計的 A1C、葡萄糖管理指標（GMI）和其他計算方法來估計 A1C(46)。CGM的范圍內(nèi)時間(TIR)可用于評估 1 型糖尿病患者的血糖控制，但它不能提供解決空腹和餐后低血糖或高血糖的可操作數(shù)據(jù)。在因 1 型糖尿病而復(fù)雜的妊娠中，CGM的費用可被改善的產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局所抵消(47)。目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持在 2 型糖尿病或 GDM 患者中使用 CGM(48,49)。關(guān)于 TIR 的國際共識(50)認可使用 CGM 的 1 型糖尿病患者的 TIR 的妊娠目標范圍和目標，如動態(tài)血糖曲線上所報告的；但是，它沒有規(guī)定設(shè)備的類型或準確性，也未規(guī)定是否需要報警和警報。一項前瞻性的觀察性研究包括 20例妊娠的 1 型糖尿病患者，在妊娠早期用間歇性掃描 CGM(isCGM)和實時 CGM(rtCGM)監(jiān)測 7 天，結(jié)果顯示 isCGM 組低于范圍時間比例更高。因此，用 isCGM檢測的無癥狀低血糖不一定會導(dǎo)致胰島素劑量的減少和/或睡前碳水化合物攝入量的增加，除非這些事件被血糖儀測量所證實(51)。選擇 CGM 設(shè)備應(yīng)根據(jù)個人的情況、意愿和需要。 目標范圍 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)TIR，目標>70% 低于范圍(< 63 mg/dL [3.5
mmol/L])時間，目標<4%。 低于范圍(< 54 mg/dL [3.0
mmol/L]) 時間，目標<1%。 超過范圍(> 140 mg/dL [7.8 mmol/L])時間，目標<25%
三、妊娠期糖尿?。℅DM）的管理
推薦15.14 改變生活方式是管理妊娠期糖尿病的一個重要組成部分，對許多女性患者而言可能足以作為治療手段。如果需要，應(yīng)添加胰島素以達到血糖目標。A 15.15 胰島素是治療妊娠期糖尿病高血糖的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲不應(yīng)作為一線藥物，因為這兩種藥物都會穿過胎盤進入胎兒體內(nèi)。A 其他口服和非胰島素注射降糖藥物缺乏長期安全數(shù)據(jù)。 15.16 二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導(dǎo)排卵時，應(yīng)在妊娠早期結(jié)束前停用。A 15.17 對患有妊娠糖尿?。℅DM）的孕婦進行遠程保健訪問，與標準的親自診治相比，可以改善結(jié)果。A GDM 的特點是大于胎齡兒出生體重和新生兒及妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險增加，以及母親長期2 型糖尿病和兒童期后代糖代謝異常的風(fēng)險增加。這些與母親口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果的關(guān)聯(lián)是連續(xù)的，沒有明確的拐點(35,52)。暴露于未經(jīng)治療的GDM 的后代具有胰島素敏感性和 β 細胞的代償能力降低，在兒童期更容易出現(xiàn)葡萄糖耐量受損(53)。換句話說，短期和長期風(fēng)險隨著母親高血糖的進行而增加。因此，所有妊娠的人都應(yīng)該按照第 2 章"糖尿病的分類和診斷 "中的規(guī)定進行篩查。盡管存在一些異質(zhì)性，但許多 RCT和Cochrane 綜述表明，通過飲食、運動和生活方式咨詢可以降低GDM的風(fēng)險，尤其是在妊娠早期或中期起始早期干預(yù)時(54-56)。目前還沒有針對 GDM 母親的后代的干預(yù)試驗。一項對 11 項 RCTs的薈萃分析表明，對于患有肥胖癥、多囊卵巢綜合征或既往存在的胰島素抵抗的高危人群，妊娠期間的二甲雙胍治療并不能降低GDM的風(fēng)險(57)。一項評估 GDM遠程健康訪問有效性的 32 項 RCT的薈萃分析表明，與標準的現(xiàn)場診治相比，剖腹產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓或先兆子癇、早 產(chǎn)、新生兒窒息和多胎妊娠的發(fā)生率有所下降(58)。生活方式和行為管理診斷后，治療開始于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、體育活動和體重管理，這取決于孕前體重，如下文關(guān)于既往已有的2 型糖尿病的章節(jié)所述，并以第五屆妊娠期糖尿病國際研討會（the Fifth
International Workshop-Conference on GestationalDiabetes Mellitus）推薦的目標進行血糖監(jiān)測(59)。 上述針對原有糖尿病定義的血糖目標下限，適用于使用胰島素治療的GDM。根據(jù)不同的人群，研究表明 70-85%根據(jù) Carpenter-Coustan 標準被診斷為 GDM 者可以僅通過改變生活方式來控制 GDM；如果使用較低的國際糖尿病和妊娠研究小組協(xié)會（InternationalAssociation
of the Diabetes and Pregnancy Study Groups）診斷閾值(60)， 預(yù)計這一比例會更高。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療GDM 的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是由孕婦和熟悉GDM管理的 RDN 制定的個體化營養(yǎng)計劃(61,62)。根據(jù) 2009年美國醫(yī)學(xué)研究會（Institute of Medicine）的建議(63)，食物計劃應(yīng)提供足夠的熱量攝入，以促進胎兒/新生兒和母親的健康，實現(xiàn)血糖目標，并促進體重增加。目前還沒有明確的研究確定 GDM 患者具體的最佳卡路里攝入量，或表明他們的卡路里需求與沒有 GDM的孕婦不同。食物計劃應(yīng)基于營養(yǎng)評估和美國國家醫(yī)學(xué)研究會的膳食參考攝入量(the Dietary Reference
Intakes，DRI)指導(dǎo)。建議所有孕婦的飲食參考攝入量為至少 175 g碳水化合物，至少71g蛋白質(zhì)和 28g纖維(64)。營養(yǎng)計劃應(yīng)強調(diào)單不飽脂肪和和多不飽和脂肪，同時限制飽和脂肪并避免反式脂肪。如同對糖尿病患者的所有營養(yǎng)治療一樣，碳水化合物的數(shù)量和類型將影響葡萄糖水平。目前碳水化合物的推薦量是 175g，或占 2000卡路里飲食的 35%。放寬質(zhì)量較高、營養(yǎng)豐富的碳水化合物，可使空腹/餐后血糖得到控制，降低游離脂肪酸，改善胰島素作用，對血管有益，并可減少嬰兒多余的脂肪。用脂肪代替碳水化合物的人可能會無意中增強脂肪分解，促進游離脂肪酸的升高，并使產(chǎn)婦的胰島素抵抗惡化(65,66)?？崭鼓蛲w檢測可能有助于識別那些嚴重限制碳水化合物以控制血糖者。簡單碳水化合物會導(dǎo)致更高的餐后波動（增加）。體育活動一項系統(tǒng)綜述表明，通過運動干預(yù)，葡萄糖控制得到改善，開始使用胰島素的需要或胰島素劑量需求降低。在有效的運動類型(有氧運動和/或阻力運動)和運動時間(20-50分鐘/天，2-7 天/周，中等強度)方面存在異質(zhì)性(67)。在兩項大型隨機研究中，用生活方式和胰島素治療 GDM 已被證明可以改善圍產(chǎn)期結(jié)局， 這在美國預(yù)防服務(wù)工作組（U.S.Preventive
Services Task Force）的綜述評論中得到了總結(jié)(68)。胰島素是美國推薦的治療 GDM的一線藥物。雖然個別 RCT支持二甲雙胍(69,70) 和格列本脲(71)在降低血糖水平治療 GDM方面有著有限的療效，但這些藥物不被推薦作為 GDM的一線治療藥物，因為它們已知會穿過胎盤，而且后代的長期安全性數(shù)據(jù)也令人擔(dān)憂(32)。此外，在不同的 RCTs 中，格列本脲和二甲雙胍分別在 23%和 25-28%的 GDM患者中未能提供足夠的血糖控制(72,73)。磺酰脲類藥物已知磺酰脲類藥物可穿過胎盤，并與新生兒低血糖癥的增加有關(guān)。臍帶血漿中格列本脲的濃度約為母體水平的 50-70%(72,73)。在薈萃分析和系統(tǒng)綜述中，與胰島素或二甲雙胍相比，格列本脲與較高的新生兒低血糖率、巨大兒癥和新生兒腹圍增加有關(guān)(74,75)。根據(jù)新生兒低血糖、巨大兒和高膽紅素血癥的綜合結(jié)果，未能發(fā)現(xiàn)格列本脲非劣效于胰島素(76)。暴露于格列本脲的后代的長期安全數(shù)據(jù)尚不可得(76)。二甲雙胍在系統(tǒng)綜述中，二甲雙胍與胰島素相比，新生兒低血糖風(fēng)險較低，產(chǎn)婦體重增加較少(74,77-79)。然而，二甲雙胍很容易穿過胎盤，導(dǎo)致臍帶血中的二甲雙胍水平與母體的同期水平一樣高或更高(80,81)。在二甲雙胍治療妊娠糖尿病:后代隨訪(the Metformin inGestational Diabetes: The Offspring Follow-Up；MiG TOFU)研究對 7-9歲后代的分析中，Auckland隊列中暴露于二甲雙胍治療 GDM 的 9歲后代比暴露于胰島素的后代體重更重，腰高比和腰圍更高(82)。在Adelaide隊列中沒有發(fā)現(xiàn)這種差異。在兩項關(guān)于妊娠期間使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合癥的 RCT中，對 4 歲的后代進行的隨訪顯示，暴露于二甲雙胍的后代 BMI 較高，肥胖程度增加(83,84)。5-10 年的隨訪研究顯示，后代的 BMI、體重與身高比、腰圍都較高，脂肪量也有輕度邊緣性增加(84,85)。最近的一項薈萃分析認為，二甲雙胍暴露導(dǎo)致新生兒體型變小，產(chǎn)后生長加速，導(dǎo)致兒童期BMI 升高(84)。比較二甲雙胍與其他治療在多囊卵巢綜合征患者中進行促排卵的隨機、雙盲、對照試驗，沒有顯示出對預(yù)防自然流產(chǎn)或 GDM的益處(86)，并且沒有證據(jù)表明需要在這些患者中繼續(xù)使用二甲雙胍(87-89)。有一些需要藥物治療的 GDM 患者，由于費用、語言障礙、理解能力或文化的影響，可能無法在妊娠期間安全或有效地使用胰島素。在討論了已知的風(fēng)險和對后代更多長期安全數(shù)據(jù)的需求后，口服制劑可能是這些患者的替代方案。然而，由于在胎盤功能不全的情況下可能出現(xiàn)生長受限，或酸中毒風(fēng)險，二甲雙胍不應(yīng)該用于患有高血壓或子癇前期的孕婦或有宮內(nèi)生長受限風(fēng)險的孕婦(90,91)。胰島素胰島素的使用應(yīng)遵循以下指導(dǎo)。每天多次注射胰島素和持續(xù)皮下注射胰島素都是合理的給藥策略，在妊娠期間，這兩種策略都沒有被證明優(yōu)于其他策略(92)。
四、既往已診1 型糖尿病和 2 型糖尿病的孕期管理
推薦15.18 應(yīng)使用胰島素來管理妊娠期的 1 型糖尿病。A 胰島素是管理妊娠期2 型糖尿病的首選藥物。B 15.19 每日多次注射或胰島素泵技術(shù)都可用于 1 型糖尿病并發(fā)的妊娠。C 妊娠的生理特點決定了必須經(jīng)常調(diào)整胰島素以滿足不斷變化的需求，并強調(diào)每天和經(jīng)常監(jiān)測血糖的重要性。由于妊娠期胰島素管理的復(fù)雜性，如果資源可用，建議轉(zhuǎn)診到提供團隊診治的專業(yè)中心(團隊成員包括母胎醫(yī)學(xué)專家、內(nèi)分泌專家或其他在管理妊娠和原有糖尿病方面有經(jīng)驗的醫(yī)療保健專家、RDN、糖尿病護理和教育專家，以及如需要，社會工作者)。目前可用的人胰島素制劑中沒有一種被證明可以穿過胎盤(92-97)。優(yōu)選在RCT中研究的胰島素 (102)，其次是隊列研究中的胰島素 (98-101)，最后是病例報告中研究的那些。雖然許多醫(yī)護人員傾向于在妊娠期使用胰島素泵，但尚不清楚其是否優(yōu)于每日多次注射(103，104)。目前美國食品和藥物管理局(FDA)批準的混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)都沒有達到妊娠目標。然而，預(yù)測性低血糖暫停(PLGS)技術(shù)在非妊娠人群中已被證明比傳感器增強型胰島素泵(SAP)更能降低低血糖值(105)。它可能適用于妊娠期，因為暫停胰島素的預(yù)測性低血糖閾值在妊娠期的餐前和夜間血糖值目標范圍內(nèi)，可能允許更積極的餐前給藥。關(guān)于這些系統(tǒng)的更多信息，請參見第 7 部分"糖尿病技術(shù) "中的傳感器增強型泵和自動胰島素輸送系統(tǒng)。1 型糖尿病1 型糖尿病孕婦在妊娠前三個月發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加，與所有孕婦一樣，在妊娠期間反調(diào)節(jié)反應(yīng)改變，可能會降低低血糖感知(能力)。對糖尿病患者和家庭成員進行預(yù)防、識別和治療低血糖的教育，在妊娠前、妊娠期間和妊娠后都很重要，有助于預(yù)防和控制低血糖的風(fēng)險。胰島素抵抗隨胎盤的娩出而迅速下降。妊娠是一種生酮狀態(tài)，1 型糖尿病患者，以及在較小程度上 2 型糖尿病患者，有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的風(fēng)險， 且可發(fā)生于相對于非妊娠狀態(tài)較低的血糖水平時。1 型糖尿病孕婦應(yīng)處方酮體試紙，并接受關(guān)于 DKA預(yù)防和檢測的教育。DKA具有胎停的高風(fēng)險。那些不能進食的 DKA 患者往往需要 10%的葡萄糖加胰島素滴注，以充分滿足胎盤和胎兒在孕后期的更高碳水化合物需求，以解決其酮癥。視網(wǎng)膜病變是妊娠期的一個特殊問題。在出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的情況下迅速實現(xiàn)正常血糖，與視網(wǎng)膜病變的惡化有關(guān)(106)。2 型糖尿病2 型糖尿病通常與肥胖有關(guān)。建議超重者在妊娠期間的體重增加是15-25 磅，肥胖者是 10-20 磅(63)。關(guān)于體重指數(shù)大于 35 kg/m2的孕婦的最佳增重與維持體重，沒有足夠的數(shù)據(jù) 。2 型糖尿病患者在妊娠期間往往比 1 型糖尿病患者更容易達到最佳血糖目標，但需要更多的胰島素劑量，有時需要濃縮胰島素制劑。胰島素是妊娠期間 2 型糖尿病的首選治療方法。一項關(guān)于二甲雙胍加入胰島素治療 2 型糖尿病的 RCT 發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦體重增加較少，剖腹產(chǎn)也較少。新生巨大兒較少，但小于胎齡兒的新生兒卻增加了一倍(107)。與 1 型糖尿病一樣，分娩后對胰島素的需求急劇下降。2 型糖尿病的相關(guān)高血壓和其他合并癥的風(fēng)險可能與1 型糖尿病一樣高或更高，即使糖尿病得到更好的控制和表觀持續(xù)時間較短，與 1 型糖尿病患者的孕早期相比，2 型糖尿病患者的妊娠流產(chǎn)似乎更普遍(108,109)。
五、子癇前期與阿司匹林
推薦15.20 1 型或 2 型糖尿病的孕婦應(yīng)從妊娠 12- 16 周開始使用低劑量阿司匹林 100-150 mg/天，以降低先兆子癇的風(fēng)險。162mg/天的劑量可能是可以接受的。目前，在美國，低劑量阿司匹林有 81mg的片劑。 妊娠期間的糖尿病與先兆子癇的風(fēng)險增加有關(guān)(110)。美國預(yù)防服務(wù)工作組建議在妊娠12 周時對子癇前期的高危人群使用低劑量的阿司匹林(81mg/天)作為預(yù)防藥物(111)。然而，一項薈萃分析和另一項試驗證明，低劑量阿司匹林<100 mg對減少子癇前期沒有效果。需要使用>100 mg的低劑量阿司匹林(112-114)。一項成本效益分析認為，這種方法可以減少并發(fā)癥發(fā)生，挽救生命，并降低醫(yī)療費用(115)。然而，關(guān)于阿司匹林對已患糖尿病的孕婦的獲益沒有足夠的數(shù)據(jù)(116,117)。需要更多的研究來評估產(chǎn)前阿司匹林暴露對后代的長期影響(116)。
六、妊娠和用藥注意事項
推薦15.21 在患有糖尿病伴慢性高血壓的孕婦中，將開始或調(diào)整治療的血壓閾值定為140/90 mmHg ，與保留給嚴重高血壓的治療相比，有更好的妊娠結(jié)局，并且不增加妊娠期小于胎齡出生體重的風(fēng)險。A 關(guān)于最佳下限的數(shù)據(jù)有限，但對于血壓<90/60 mmHg， 應(yīng)減少治療。E 為了減少孕產(chǎn)婦急進性高血壓加速的風(fēng)險，建議將血壓目標定為 110-
135/85mmHg。A 15.22 對妊娠有潛在危害的藥物(如，ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、他汀類藥物)應(yīng)在受孕前停止使用，對未采取可靠避孕措施的性活躍的育齡者應(yīng)避免使用。B 在正常妊娠期間，血壓要比非妊娠狀態(tài)下低。慢性高血壓與妊娠(CHAP/ The Chronic Hypertension and
Pregnancy)試驗聯(lián)盟對妊娠期輕度慢性高血壓治療的 RCT 研究表明，以 140/90mmHg 的血壓作為起始或調(diào)整治療的閾值，可以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，而不影響胎兒生長(118)。CHAP 聯(lián)盟的研究減輕了對小于胎齡兒出生體重的擔(dān)憂。治療組與未治療組的血壓測量均值±SD為：收縮壓 129.5±10.0 vs. 132.6±10.1mmHg(組間差異-3.11[95%CI-3.95 至 2.28])，舒張壓79.1±7.4 vs. 81.5±8.0mmHg(-2.33[-2.97 至 0.04])(118)。糖尿病者的綜合結(jié)局得分甚至比沒有糖尿病的人更好(118)。作為 CHAP 研究的結(jié)果，ACOG 發(fā)布了一個實踐咨詢，建議將血壓140/90 毫米汞柱作為妊娠期慢性高血壓藥物治療的起始點或滴定點(119)，而不是他們之前推薦的 160/110 mmHg (120)。CHAP 研究為妊娠高血壓的管理提供了額外指導(dǎo)。之前發(fā)表的妊娠高血壓控制研究(CHIPS)的數(shù)據(jù)支持 110-135/85 mmHg 的目標血壓，以減少未控制的孕產(chǎn)婦高血壓的風(fēng)險，并盡量減少胎兒生長受損(120-122)。2015 年的研究排除了因預(yù)先存在的糖尿病而復(fù)雜的妊娠(121)，而且只有 6%的參與者在入選時有 GDM。嚴格控制高血壓與不嚴格控制高血壓的各組之間在流產(chǎn)、新生兒護理或其他新生兒結(jié)局方面沒有差異(121)。在妊娠期間，ACE 抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑的治療是禁忌的，因為它們可能導(dǎo)致胎兒腎臟發(fā)育不良、羊水過少、肺發(fā)育不全和子宮內(nèi)生長受限(21)。一項大型研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了混雜因素后，孕早期暴露于ACE抑制劑似乎與先天性畸形沒有關(guān)系(123)。然而，ACE 抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑應(yīng)在孕早期盡快停用，以避免孕中晚期的胎兒病變(123)。已知在妊娠期間有效且安全的降壓藥物包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪。不推薦使用阿替洛爾，但如果有必要，可以使用其他 β-受體阻滯劑。不建議在妊娠期間長期使用利尿劑，因為它與限制母體血漿容量有關(guān)，這可能會減少子宮胎盤的灌注(124)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，妊娠期間也應(yīng)避免使用他汀類藥物(125)。參見第 10 章 "心血管疾病和風(fēng)險管理 "中的妊娠和降壓藥物，以了解更多關(guān)于管理妊娠期間血壓的信息。
七、產(chǎn)后診治
推薦15.23 胰島素抵抗在產(chǎn)后立即急劇下降，需要對胰島素需求進行評估和調(diào)整，因為在產(chǎn)后最初的幾天里，胰島素需求往往大約是產(chǎn)前的一半。C 15.24 應(yīng)與所有有生育能力的糖尿病患者討論并實施避孕計劃。A 15.25 使用 75g口服葡萄糖耐量試驗和臨床上合適的非妊娠期診斷標準，在產(chǎn)后4-12 周對近期有GDM史者進行篩查。B 15.26 超重/肥胖和有GDM史者被發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，應(yīng)接受強化的生活方式干預(yù)和/或二甲雙胍以預(yù)防糖尿病。A 15.27 建議通過母乳喂養(yǎng)來降低產(chǎn)婦 2型糖尿病的風(fēng)險，在母乳喂養(yǎng)還是配方奶喂養(yǎng)之間選擇時，應(yīng)考慮母乳喂養(yǎng)。B 15.28 有GDM史的女性應(yīng)每1-3年進行一次2型糖尿病或糖尿病前期發(fā)生的篩查，至終生。B 15.29 有GDM史者應(yīng)尋求孕前糖尿病篩查和孕前照護，以發(fā)現(xiàn)和治療高血糖，防止先天畸形。E 15.30 產(chǎn)后照護應(yīng)包括社會心理評估和對自我護理的支持。E 妊娠期糖尿病（GDM）產(chǎn)后初步檢測因為 GDM 通常代表以前未被診斷的糖尿病前期、2 型糖尿病、MODY，甚至正在發(fā)生的 1 型糖尿病，所以 GDM患者應(yīng)使用第2章“糖尿病的分類和診斷”中所述的非妊娠標準，在產(chǎn)后 4-12 周用空腹 75g OGTT 檢測以發(fā)現(xiàn)持續(xù)的糖尿病或糖尿病前期，具體參見表2.2。在沒有明確的高血糖的情況下，糖尿病篩查陽性需要兩個異常值。如果在一次篩查中，空腹血漿葡萄糖(≥126 mg/dL [7.0mmol/L])和 2 小時血漿葡萄糖(≥200 mg/dL [11.1 mmol/L])均異常，則可以診斷為糖尿病。如果 OGTT 中只有一個異常值符合糖尿病標準，則應(yīng)重復(fù)檢測以確認該異常值是否持續(xù)存在。在產(chǎn)后住院期間立即進行OGTT 檢測，已經(jīng)證明檢測的參與度有所改善，但對診斷空腹血糖受損、糖耐量異常和 2 型糖尿病的敏感性也有不同程度的降低(126,127)。產(chǎn)后隨訪建議在產(chǎn)后 4-12 周時進行 OGTT 而不是 A1C，因為 A1C 可能會因為與妊娠有關(guān)的紅細胞更新率增加、分娩時失血或之前 3 個月的血糖狀況而持續(xù)受到影響(降低)。OGTT 在檢測葡萄糖耐量異常方面更為敏感，包括糖尿病前期和糖尿病。糖尿病前期的育齡女性在下次妊娠時可能會發(fā)展為 2 型糖尿病，因此需要進行孕前評估。因為 GDM 與產(chǎn)婦終生糖尿病風(fēng)險增加有關(guān)，估計為 50-60%(128,129)，如果產(chǎn)后 4-12 周的 75g OGTT 正常，此后也應(yīng)每 1-3年檢測一次。持續(xù)評估可以通過任何推薦的血糖檢測來進行(例如，每年 A1C、每年空腹血糖或使用非妊娠閾值每三年一次的 75g OGTT)。妊娠期糖尿?。℅DM）和 2 型糖尿病有 GDM 史的女性隨著時間的推移，轉(zhuǎn)化為2 型糖尿病的風(fēng)險大大增加(129)，與沒有GDM的人相比，有 GDM 者患 2 型糖尿病的風(fēng)險增加10 倍(128)。GDM后患 2 型糖尿病的絕對風(fēng)險在人的一生中呈線性增長，10年時約為 20%，20年時為 30%，30年時為 40%，40 年時為 50%，50年時為 60%(129)。在前瞻性的護士健康研究 II(NHS II)中，GDM 病史后，那些遵循健康飲食模式者后續(xù)糖尿病風(fēng)險明顯降低(130)。對 BMI 進行調(diào)整后，這種關(guān)聯(lián)會輕度減弱，但不完全。孕期體重增加與不良妊娠結(jié)局(131)和較高的 GDM 風(fēng)險有關(guān)，而在 BMI>25 kg/m2 的人中，體重減輕與隨后的妊娠中發(fā)生 GDM 的風(fēng)險較低有關(guān)(132)。隨訪時，每增加一個單位的 BMI，2 型糖尿病的發(fā)生就會增加 18%，這突顯 GDM 后有效體重管理的重要性(133)。此外，分娩后的生活方式干預(yù)對減少 2 型糖尿病的風(fēng)險是有效的(134)。二甲雙胍和強化生活方式干預(yù)，都能預(yù)防或推遲有糖尿病前期和 GDM 病史婦女進展為糖尿病。在有GDM史和糖尿病前期的女性中，估算5-6名女性需要接受兩種任何一種干預(yù)治療超過3年，僅能預(yù)防1例糖尿病(135)。在這些婦女中，與安慰劑相比，生活方式干預(yù)和二甲雙胍在 10 年內(nèi)分別減少了 35%和 40%的糖尿病進展(136)。如果妊娠促使人們采用健康的營養(yǎng)方式，建議在產(chǎn)后在這些成果的基礎(chǔ)上支持減重。(見第 3 章，"預(yù)防或延緩 2 型糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥")。胰島素敏感性隨著胎盤的娩出而急劇增加。在一項研究中，產(chǎn)后即刻的胰島素需求比妊娠前的胰島素需求大約低 34%(137)。在接下來的 1-2 周內(nèi)，胰島素敏感性會恢復(fù)到妊娠前的水平。對于使用胰島素者而言，應(yīng)特別注意在母乳喂養(yǎng)以及睡眠和飲食時間不穩(wěn)定的情況下預(yù)防低血糖(138)。哺乳考慮到母乳喂養(yǎng)對嬰兒的直接營養(yǎng)和免疫學(xué)獲益，所有母親，包括糖尿病患者，都應(yīng)該在嘗試母乳喂養(yǎng)方面得到支持。母乳喂養(yǎng)也可能給母體(139)和后代(140)帶來長期的代謝益處。母乳喂養(yǎng)可以減少既往GDM 母體發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險。它可能改善后代的代謝風(fēng)險因素，但需要更多的研究(141)。然而，哺乳期會增加夜間低血糖的風(fēng)險，可能需要調(diào)整胰島素的劑量。避孕有效的孕前護理的一個主要障礙是，大多數(shù)的妊娠是計劃外的。由于需要孕前血糖控制來預(yù)防先天性畸形并降低其他并發(fā)癥的風(fēng)險，因此對已有糖尿病的女性而言，計劃妊娠至關(guān)重要。因此，所有育齡期糖尿病婦女都應(yīng)定期接受計劃生育方案審查，以確保實施和維持有效的避孕措施。這也適用于產(chǎn)后不久的個體。糖尿病患者與非糖尿病患者有相同的避孕選擇和建議。長效、可逆的避孕措施可能是糖尿病伴有生育能力者的理想選擇。意外妊娠的風(fēng)險超過目前任何可用的避孕方法的風(fēng)險。引用：ElSayed NA, Aleppo G,
Aroda VR, et al., American Diabetes Association. 15. Management of
diabetes in pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2023.
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S254–S266 全文約13K字
陳康 2022-03
內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué)
內(nèi)分泌代謝病知識架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學(xué) 慢性疾病和常見病會有大量的臨床研究證據(jù)，臨床決策應(yīng)盡量利用有價值、高強度的證據(jù)。一個好的指南或者共識，會按照一定的標準匯聚證據(jù)，會有多個該領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，這樣會極大的避免個人經(jīng)驗中的偏見，得到相對客觀的、更有利于患者的診治方案。結(jié)合指南或共識的個人診治經(jīng)驗可能更有效。
|
