美國糖尿病學會（ADA）近日發(fā)布了 2016 年糖尿病醫(yī)學診療標準，對之前的標準進行了更新，于 2016 年 1 月發(fā)表于 Diabetes Care 雜志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。
糖尿病患者妊娠管理
1. 提供孕前咨詢，向患者強調血糖控制的重要性，在不發(fā)生低血糖的前提下盡可能將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制在 <6.5%（48 mmol/mol）以減少先天畸形的風險。B
2. 應與患者討論計劃生育，實行有效的避孕措施直至做好懷孕的準備。A
3. 糖尿病患者計劃懷孕或已懷孕者應咨詢糖尿病視網膜病變發(fā)生和 / 或進展的風險，孕前或在妊娠的前三個月內進行眼科檢查，之后根據視網膜病變程度每三個月進行一次檢測以及產后 1 年檢查。B
妊娠期糖尿?。℅DM）
1. 生活方式改變是妊娠期糖尿病管理的基本組成部分，可以滿足大部分患者的治療，若血糖仍不達標可以增加藥物治療。A
2. 妊娠期糖尿病的首選藥物是胰島素和二甲雙胍，可以使用格列本脲但新生兒低血糖及巨大兒的發(fā)生風險較高。其他藥物缺乏充分研究，大多數(shù)口服藥物能夠通過胎盤，缺乏長期安全性數(shù)據。A
孕期糖尿病管理一般原則
如果未采取可靠的避孕措施，性生活活躍的育齡期女性應避免使用可能致畸的藥物（ACE 抑制劑、他汀類藥物等）。B
妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者應在空腹、餐前和餐后進行自我血糖監(jiān)測以達到血糖控制目標。B
由于紅細胞代謝加快，妊娠婦女的 HbA1c 水平較非妊娠婦女低。妊娠期間在沒有明顯低血糖的情況下，HbA1c 的控制目標是 6%-6.5%，﹤6% 可能最佳，但若需要防止低血糖，目標可能會放松，為﹤7%。B
1. 孕期糖尿病
孕期糖尿病的發(fā)生率在美國逐年升高，其中大多數(shù)為 GDM，其余為孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相較于 GDM，孕前糖尿病合并妊娠者的母親和胎兒的風險更高。
一般來說，妊娠合并糖尿病的具體風險包括自然流產、胎兒異常、先兆子癇、胎兒宮內死亡、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等。此外，孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和 2 型糖尿病的風險。
1.1 孕前咨詢
應告知所有育齡期女性在懷孕前嚴格控制血糖的重要性。觀察性研究顯示糖尿病胚胎病發(fā)生風險增加，特別是無腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病和尾部退化與妊娠前 10 周 HbA1c 水平升高成正比，孕前血糖控制 HbA1c﹤6.5% 最佳。
教育所有育齡期糖尿病女性患者意外懷孕的風險，以及計劃妊娠的孕產婦和胎兒結局改善的機會。有效的孕前咨詢能夠大量減少后代的健康相關費用負擔。
孕前咨詢訪問應該解決風疹、梅毒快速血漿反應素試驗、乙型肝炎病毒和艾滋病毒檢測，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)、血型鑒定、產前維生素處方（至少 400 μg 的葉酸）和戒煙咨詢。
糖尿病相關檢測應包括 HbA1c、甲狀腺激素、血肌酐、尿白蛋白 / 肌酐比值，另外，審查用藥清單避免使用潛在的致畸藥物（如 ACE 抑制劑、他汀類藥物），以及全面的眼科檢查。
1.2 胰島素生理學
妊娠早期，胰島素敏感和血糖水平下降，1 型糖尿病患者胰島素需求降低，但在妊娠中晚期胰島素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的婦女能生產足夠的胰島素以滿足這種生理性胰島素抵抗，保持血糖水平正常，然而，GDM 和孕前 2 型糖尿病的患者，如果不適當調整治療策略血糖將升高。
1.3 血糖監(jiān)測
美國婦產科學會（ACOG）推薦孕前 1 型或 2 型糖尿病的女性的目標如下：
餐前血糖 ≤ 90 mg/dL（5.0 mmol/L）；
餐后 1 小時血糖 ≤ 130-140 mg/dL（7.2-7.8 mmol/L）；
餐后 2 小時血糖 ≤ 120 mg/dL（6.7 mmol/L）
實際中，1 型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下血糖達到上述非常困難，尤其是有嚴重低血糖或無癥狀低血糖者。
如果患者不能達到上述目標，ADA 建議根據臨床經驗和個體化護理血糖控制不必過于嚴格。
1.4 妊娠期 HbA1c
觀察性研究顯示，妊娠早期 HbA1clt;6%-6.5% 時不良胎兒結局發(fā)生率最低。臨床試驗中沒有評估達到這一目標的風險和獲益，根據孕產婦的低血糖風險設置個體化目標，<6%-7%。妊娠期間紅細胞更新加快，HbA1c 水平下降，并且，HbA1c 代表葡萄糖的整體水平，不能完全反映餐后高血糖，因此，HbA1c 可以作為自我血糖監(jiān)測后的一個輔助手段。
妊娠中晚期，HbA1c<6% 時大胎齡兒發(fā)生風險最低，而 HbA1c≥ 6.5% 其它妊娠不良結局風險增加，因此，推薦 HbA1c 目標為 6 %- 6.5%，隨著懷孕進展 <6% 可能最佳，同時應避免發(fā)生低血糖。
由于妊娠期紅細胞動力學改變以及血糖參數(shù)的生理性變化，HbA1c 可能需要比平時更頻繁的監(jiān)測（如每月）。
2. GDM 的管理
GDM 的特點是妊娠后母親患糖尿病的風險增加，以及巨大兒及分娩并發(fā)癥風險也增加。并且這一風險與 OGTT 結果的關系是連續(xù)性的，沒有明確的拐點。因此，所有的婦女應進行篩查，盡管具有一定的異質性，許多隨機對照試驗表明，飲食，運動和生活方式干預可以減少 GDM 的風險。
2.1 生活方式管理
在診斷明確后，首先應根據孕前體重進行醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動和體重管理。
孕前 2 型糖尿病的血糖目標，第五屆國際妊娠糖尿病研討會推薦的血糖監(jiān)測目標如下：
餐前血糖 ≤ 95 mg/dL（5.3 mmol/L）
餐后 1 小時血糖 ≤ 140 mg/dL（7.8 mmol/L）或餐后 2 小時血糖 ≤ 120 mg/dL（6.7 mmol/L）
按照美國國家糖尿病協(xié)作組（NDDG）標準 70%–85% 的 GDM 患者能夠僅通過生活方式改變控制糖尿病，若按照國際糖尿病妊娠研究組（IADPSG）的診斷閾值，預計這一比例將增加。
2.2 藥物治療
妊娠期婦女早期血糖較高可能需要盡早進行藥物治療，治療能提高圍產兒結局。
胰島素在美國推薦作為 GDM 治療的一線藥物，隨機對照試驗支持二甲雙胍和格列本脲治療 GDM 的有效性和短期安全性，這兩種藥物均屬于妊娠 B 類藥物。
薈萃分析和大型觀察性研究結果顯示，磺脲類藥物如格列本脲可能劣于胰島素和二甲雙胍，由于這類藥物增加新生兒低血糖和巨大兒風險。
二甲雙胍低血糖風險較低并且不增加體重，但可能輕微增加早產風險。因此，應告知患者這些口服藥物能夠通過胎盤，缺乏長期安全性數(shù)據。
2.3 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者的妊娠管理
2.3.1 胰島素的使用
胰島素是孕前 1 型和 2 型糖尿病患者飲食、運動和二甲雙胍控制不足的首選。
由于妊娠的生理學變化，需要經常改變胰島素的用量來滿足孕婦需求。妊娠前三個月每日胰島素總需求量減少，特別是 1 型糖尿病患者，低血糖發(fā)生率增加。
而妊娠中期胰島素抵抗迅速增加，需要每周或每兩周增加胰島素的劑量以達到血糖控制目標。妊娠晚期胰島素的需求會有所下降或停止。由于妊娠期胰島素需求的復雜性，如果資源充足可以轉診到特定的中心提供全面的團隊護理（包括高危產科醫(yī)生、內分泌醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、社會工作者）。
所有的胰島素為妊娠 B 類藥物，除甘精胰島素和德谷胰島素為 C 類。
2.3.2 1 型糖尿病
妊娠早期，1 型糖尿病患者的低血糖風險增加，對低血糖的反應性下降。因此，孕前和整個懷孕期間對患者和家庭成員的低血糖教育非常重要，有助于預防和管理患者低血糖風險。分娩時胰島素抵抗迅速下降，分娩后立胰島素敏感增加，所需胰島素量可能遠較產前少。
妊娠是一種生酮狀態(tài)，1 型糖尿病和小部分的 2 型糖尿病女性在較低的血糖水平時糖尿病酮癥酸中毒的風險較未孕狀態(tài)高。因此，所有胰島素缺乏的婦女需在家常備酮體檢測試紙，教育其糖尿病酮癥酸中毒的預防和檢測。此外，在視網膜病變的情況下快速嚴格控制血糖與視網膜病變惡化有關。
2.3.3 2 型糖尿病
孕前 2 型糖尿病患者常伴有肥胖。建議懷孕期間超重患者體重增加 15-25 磅和肥胖患者 10-20 磅。2 型糖尿病血糖控制往往比 1 型糖尿病更容易實現(xiàn)，但可能需要更高劑量的胰島素，有時需要濃縮的胰島素制劑。
高血壓和其他相關合并癥往往使孕前 2 型糖尿病的風險較 1 型糖尿病更高。即使糖尿病控制較好且病程更短，2 型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳較 1 型糖尿病妊娠早期更為普遍。
2.4 產后護理
產后護理包括社會心理評估和自我護理支持。
所有的糖尿病產婦均應嘗試母乳喂養(yǎng)，嬰兒能直接從母親獲得營養(yǎng)和免疫力，母乳喂養(yǎng)還可使母親和后代獲得長期的代謝益處。
妊娠期糖尿病
初始檢測
GDM 可能包括先前未確診的 1 型或 2 型糖尿病，因此，應在產后 6-12 周對這些人群按照 75 g OGTT 方法及非妊娠期糖尿病標準進行篩查。
2.5 產后隨訪
產后 6-12 周行 OGTT 而不是 HbA1c 檢測，原因是孕期紅細胞代謝加快及分娩時血液丟失， HbA1c 持續(xù)受到影響。
產后 OTT 結果正常之后也應該每 1-3 年進行篩查，檢查頻率根據其他危險因素包括家族史、孕前 BMI 以及孕期所需胰島素或口服降糖藥物?？蓞⒖既魏瓮扑]的血糖檢測進行篩查（如 HbA1c、空腹血糖或 75 g OGTT 且使用非孕期閾值）。
2.6 GDM 和 2 型糖尿病
GDM 的患者以后轉變?yōu)?2 型糖尿病的風險大大增加，并且不僅僅限于產后 6-12 周，但若遵循健康的飲食模式，后續(xù)患糖尿病的風險將明顯降低。懷孕期間或產后體重增加與妊娠不良結局以及早期進展為 2 型糖尿病的風險增加有關。
二甲雙胍和強化生活方式干預均能預防或延緩糖尿病前期和 GDM 史的婦女發(fā)展為糖尿病。在這些人群中，5-6 位中僅有 1 位需要治療預防 3 年后進展為糖尿病。與安慰劑相比，生活方式干預和二甲雙胍使 10 年后糖尿病發(fā)生分別下降 35% 和 40%。
3. 孕前 1 型和 2 型糖尿病
胎盤娩出后至恢復到孕前水平期間的 1-2 周胰島素敏感性增加，因此，服用胰島素的婦女，睡眠和飲食不穩(wěn)定時需特別注意預防低血糖的發(fā)生。如果懷孕使得飲食更加健康，從中加強獲益以支持推薦在產后的減肥。
避孕
孕前保健的一個主要障礙是大多數(shù)為意外懷孕，因此，所有育齡期糖尿病婦女應定期回顧計劃生育的選擇，這也適用于產后期的婦女。糖尿病婦女與無糖尿病者的避孕建議和選擇相同，因為意外懷孕的風險遠大于給定的避孕選擇風險。
孕期抗高血壓藥物
妊娠期血壓低于非妊娠狀態(tài)。在妊娠合并糖尿病和慢性高血壓時，合理的收縮壓和舒張壓目標分別為 110-129 mmHg 和 65-79 mmHg，血壓更低可能影響胎兒生長。
妊娠期，ACE 抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是禁忌癥，因為他們可能導致胎兒腎發(fā)育不良、羊水過少、胎兒宮內生長受限。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪。
妊娠期不建議使用慢性利尿劑，因為它能減少母體血漿量，這可能會降低子宮胎盤的血流灌注。
