問題一：糖尿病合并妊娠的發(fā)生情況

孕前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）包括孕前1型及2型糖尿病合并妊娠，患病率在妊娠婦女中為1.5%[1]，是高危妊娠的一種較嚴(yán)重形式，約占妊娠期合并糖尿病總?cè)巳旱?3%，而由于育齡期的女性2型糖尿病患病率增加，這一數(shù)字在1996年~2010年增加了一倍。

孕期母體血糖高的危害

孕期母體血糖控制不良，將導(dǎo)致更大的胎兒致畸風(fēng)險[3]。即使在發(fā)達(dá)國家，在加強(qiáng)妊娠期的血糖篩查和管理的前提下，與非糖尿病孕婦相比，PGDM的先天畸形相對風(fēng)險（Rlative升高86%，而圍產(chǎn)期死亡率升高133%，上述風(fēng)險系數(shù)要遠(yuǎn)高于妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。

問題二：控制好血糖對母嬰有什么好處？

值得慶幸的是，嚴(yán)格的血糖控制可以大大降低胎先天畸形及圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險，甚至可以達(dá)到血糖正常的孕婦水平。因此對PGDM人群需要也值得投入更大的關(guān)注和更多的精力來改善母嬰結(jié)局。

問題三：國外有無這方面的研究？

早在2008年發(fā)表在新英格蘭雜志的里程碑式的HAPO研究就報告了新生兒低血糖的風(fēng)險會在血糖輕度升高的孕婦中增加，且當(dāng)空腹血糖超過6mmol/L時，新生兒低血糖的發(fā)生頻率會陡增。在妊娠期合并糖尿病的母親，由于間歇的高血糖，會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)血糖升高，繼而會引起胎兒的胰島早熟、增殖，并在出生后由于母體的血糖供應(yīng)中斷而導(dǎo)致新生兒低血糖。

有證據(jù)顯示新生兒低血糖會導(dǎo)致大腦損傷，可引起腦白質(zhì)和腦實質(zhì)損傷，且部分為嚴(yán)重?fù)p傷，部分嬰兒會出現(xiàn)生長受限和行為障礙。

問題四：目前糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是什么？

迄今為止，妊娠合并糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療是胰島素，口服降糖藥物并沒有得到中國國家食品和藥品監(jiān)督管理總局（SFDA）的正式批準(zhǔn)用于妊娠期。對于孕前合并糖尿病的患者，在備孕期間常規(guī)使用胰島素控制血糖，然而隨著孕周的延長和胎盤的增大，對抗胰島素的作用逐漸增強(qiáng)，胰島素抵抗則逐漸加重，胰島素用量將明顯增加。

在一項納入237例T1DM合并妊娠的研究中發(fā)現(xiàn)，每日的平均胰島素用量增加了52U。對于肥胖的患者而言，為了對抗肥胖和妊娠本身共同所致的胰島素抵抗，每日可能需要高達(dá)1.5~2U/kg的胰島素總量。胰島素的用量增大，將會導(dǎo)致孕婦體重進(jìn)一步增加及低血糖。

問題五：目前對孕期使用二甲雙胍的看法是什么？

二甲雙胍，作為治療2型糖尿病的一線藥物，目前FDA的妊娠分級為B級（意思是有相當(dāng)證據(jù)，但還沒達(dá)到最高級別，包括設(shè)計和例數(shù)尚未達(dá)到最嚴(yán)格的要求，但在A～E共五級里，B級也是證據(jù)級別第二高的）。

可以通過胎盤，但沒有任何證據(jù)顯示其具有胎兒毒性或致畸性。二甲雙胍雖然并沒有獲得在妊娠期使用的適應(yīng)證，但在NICE或ACOG指南中已允許被應(yīng)用在妊娠期合并高血糖患者。

問題六：妊娠期間用二甲雙胍與用胰島素或格列本脲（一種強(qiáng)效胰島素促泌劑）有何差別？

2008年新英格蘭雜志報道[11]在GDM患者中進(jìn)行的一項隨機(jī)研究中比較二甲雙胍和胰島素的有效性和安全性， 結(jié)果提示雖然主要終點(diǎn)事件（包括新生兒低血糖、早產(chǎn)、產(chǎn)傷、呼吸窘迫、Apgar評分降低）在兩組間沒有差別，但患者的對于雙胍的依從性要遠(yuǎn)好于胰島素，且沒有發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的妊娠期嚴(yán)重不良事件。

一項最新發(fā)表的薈萃分析[4]納入了15個隨機(jī)對照研究，2509個研究對象，比較了二甲雙胍和胰島素以及目前另一種常用于妊娠期的口服降糖藥物格列本脲的安全性和有效性。

該研究提示與胰島素組相比，二甲雙胍組的孕期體重增加明顯降低，新生兒低血糖發(fā)生率降低，而早產(chǎn)風(fēng)險增加且分娩孕周提前；與格列本脲相比，二甲雙胍組的孕期體重增加、新生兒體重、LGA（大于胎齡兒）、巨大兒風(fēng)險明顯降低；總體來說，格列本脲的綜合效果明顯劣于胰島素或二甲雙胍，而二甲雙胍則略好于胰島素。

問題七：使用二甲雙胍有什么好處？哪些人是主要受益者？

一項收集了8個研究的薈萃分析顯示，二甲雙胍治療在妊娠前3個月有明顯的保護(hù)效應(yīng)。

作為胰島素的增敏劑，二甲雙胍在多囊卵巢綜合征（PCOS）（具有肥胖、胰島素抵抗、不排卵等）妊娠婦女使用后獲益的證據(jù)較多。早在2002年，Glueck等就報道了72例長期服用二甲雙胍(2.55g/d)的PCOS患者，可減少早期流產(chǎn)率并無致畸作用。

此后，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)整個孕期使用二甲雙胍的PCOS患者，其子代出生后隨訪至18個月，身長、體重、生長發(fā)育情況均較同齡兒無差異，無畸形兒發(fā)生。二甲雙胍作為對胰島素抵抗糖尿病孕婦（每日胰島素用量≥1.12U/kg）的輔助治療，在2014年發(fā)表的一項隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，與單純胰島素治療組相比，加用二甲雙胍組（用量1500~2000mg）的糖尿病孕婦住院日減少、低血糖頻率降低，新生兒低血糖、呼吸窘迫及NICU收治率下降。