*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 過(guò)敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞參與的急性反應(yīng)，可累及皮膚黏膜、呼吸、心血管等多個(gè)系統(tǒng)。接觸致敏原幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀（如皮疹、唇舌紅腫等），且存在胸悶、氣短等呼吸系統(tǒng)和/或持續(xù)的胃腸道癥狀，和/或血壓下降，則定義為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[1]。過(guò)敏性休克是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，若救治不及時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。致敏誘因和過(guò)敏反應(yīng)分類(lèi) 攝入致敏食物、藥物，昆蟲(chóng)叮咬等均可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)（見(jiàn)圖1）。對(duì)花生過(guò)敏者，一旦攝入100μg的花生蛋白即可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[2]。在美國(guó)，約0.5%-3%的人群因膜翅目類(lèi)昆蟲(chóng)叮咬而出現(xiàn)過(guò)敏[3]。在臨床，除造影劑、青霉素外，神經(jīng)肌肉阻滯劑、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥同樣有導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。表1 Gell和Coombs將過(guò)敏反應(yīng)分為4種[4]過(guò)敏反應(yīng)主要是由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)人體對(duì)致敏原產(chǎn)生的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，并伴隨外周循環(huán)灌注不足時(shí)，即稱(chēng)為過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，即刻識(shí)別、快速搶救是治療的“精髓”。除予以過(guò)敏者生命支持，合理使用急救藥物尤其重要。過(guò)敏性休克的治療要點(diǎn)如圖2所示。休克體位：將患者置于仰臥位、雙腿抬高，有利于靜脈回流，改善心臟和大腦的血供。液體復(fù)蘇：一般推薦20ml/kg的補(bǔ)液量，但應(yīng)根據(jù)患者血壓等情況調(diào)整。腎上腺素具有激動(dòng)α受體和β受體的藥理作用。當(dāng)其激動(dòng)α受體可收縮皮膚黏膜、激動(dòng)β1受體可興奮心臟、激動(dòng)β2受體可擴(kuò)張支氣管平滑肌。因此，腎上腺素是治療過(guò)敏性休克的“基石”。抗組胺藥：可收縮皮膚黏膜血管，緩解皮膚潮紅、皮疹等癥狀。支氣管擴(kuò)張劑：如沙丁胺醇等短效β2受體激動(dòng)劑，可快速緩解患者呼吸困難的癥狀。糖皮質(zhì)激素[5]：具有對(duì)抗炎癥反應(yīng)、抗過(guò)敏的藥理作用。推薦過(guò)敏性休克的患者使用氫化可的松注射液（200mg*q6h）。正性肌力藥：例如多巴胺、多巴酚丁胺等兒茶酚胺類(lèi)藥物，根據(jù)患者實(shí)際情況選用。- 二線(xiàn)用藥：抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素。
將患者過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)管理[6]（見(jiàn)表2），分級(jí)不同的患者使用腎上腺素時(shí)存在差異。將過(guò)敏性休克患者按照表2進(jìn)行分級(jí)管理，推薦如下[1]：- 首選肌內(nèi)注射腎上腺素（規(guī)格：1ml：1mg，相當(dāng)于1:1000）,注射部位為大腿中部外側(cè)；濃度要求：1mg/ml。推薦用量：通常按0.01mg/kg給藥，14歲及以上患者的單次用量≤0.5mg；14歲以下患者的單次劑量≤0.3mg。5-15min后效果不佳者可重復(fù)給藥。
- 對(duì)于3級(jí)反應(yīng)者，還可采取靜脈注射腎上腺素。（2D，弱推薦，較低質(zhì)量證據(jù)）推薦用量：14歲以上及成人，0.1-0.2mg；≤14歲的兒童，按體重2-10μg/kg給藥。
- 4級(jí)反應(yīng)者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素濃度要求0.1mg/ml。推薦用量：14歲以上及成人，靜脈注射0.5-1mg；≤14歲的兒童，按0.01-0.02mg/kg給藥。3-5min后效果不佳者可重復(fù)給藥。（2D，弱推薦，較低質(zhì)量證據(jù)）
對(duì)過(guò)敏性休克患者的監(jiān)護(hù)及教育 由于部分過(guò)敏反應(yīng)具有“雙相發(fā)作”的可能，即經(jīng)過(guò)有效治療后過(guò)敏癥狀好轉(zhuǎn)，卻又在數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。為此，建議救治后的患者應(yīng)留院觀察12h以上，并監(jiān)護(hù)其生命體征；包括心臟功能、呼吸、氧飽和度及尿量等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該告知患者過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，避免接觸致敏原，提高其依從性。合理使用腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的關(guān)鍵，腎上腺素是目前的一線(xiàn)用藥。精氨酸加壓素能收縮血管。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明亞甲藍(lán)可增加血管外周阻力、逆轉(zhuǎn)休克，亞甲藍(lán)與腎上腺素聯(lián)用對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有利[7]，因此，精氨酸加壓素、亞甲藍(lán)能否用于過(guò)敏性休克患者的治療，尚需進(jìn)一步研究論證。[1]李曉桐,翟所迪,王強(qiáng),等.《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》推薦意見(jiàn)[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2019,21(2):7.[2]Hourihane JO'B,Kilburn SA,Nordlee JA,Hefle SL,Taylor SL,Warner JO.An evaluation of the sensitivity of subjects with peanut allergy to very low doses of peanut protein:a randomized,double-blind,placebo-controlled food challenge study.J Allergy Clin Immunol.Nov.1997;100(5):596-600.[3]Golden DB,Moffitt J,Nicklas RA,Freeman T,Graft DF,Reisman RE,et al.Stinging insect hypersensitivity:a practice parameter update 2011.J Allergy Clin Immunol.Apr.2011;127(4):852-4.e1-23[4]Terico AT,Gallagher JC.Beta-lactam hypersensitivity and cross-reactivity.J Pharm Pract.2014 Dec;27(6):530-44.[5]Dhami S,Panesar SS,Roberts G,Muraro A,Worm M,BilòMB,etal.Management of anaphylaxis:a systematic review.Allergy 2014;69:168-75.[6]Brown SC.Clinical features and severity grading of anaphylaxis[J].J Allergy Clin Immunol,2004,[7]Gouel-Chéron A,Harpan A,Mertes PM,Longrois D.Management of anaphylactic shock in the operating room.Presse Med.2016 Sep;45(9):774-83.還有85個(gè)經(jīng)典病例，你想看嗎？“醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站”APP秉持“服務(wù)醫(yī)者，改善醫(yī)療”的初心不間斷更新7年余，呼吸領(lǐng)域沉淀著大量各路大神的精心分享，擇優(yōu)納入專(zhuān)欄，目前指南解讀22+、用藥干貨117+、影像解讀150+、經(jīng)典病例85+……
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