嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程

其具體搶救方案如下：

一、立即脫離過敏原

 1）經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。 

（2）經(jīng)呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等。

（3）經(jīng)消化道接觸攝入：對于過敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過敏性休克，就需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。

（4）如患者在靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。

提醒：了解過敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗，有助于判斷過敏原：大多數(shù)接受藥物注射或昆蟲叮咬在 5 ～ 15 min 即可出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可在 5 min 之內(nèi)發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。食物過敏者則可在 20 ～ 60 min 發(fā)病。

二、保證呼吸道通暢

給予 4 ～ 5 L/min 高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_。目的就是保持呼吸道通暢。

三、首選腎上腺素

（1）發(fā)生過敏性休克時(shí)，由于全身小血管和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血壓下降，支氣管平滑肌收縮引起呼吸困難等癥狀；

（2）腎上腺素為α和β腎上腺素受體激動劑，興奮血管的α受體，可使血管收縮，毛細(xì)血管的通透性降低，血壓升高；興奮心臟的β1 受體，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加；興奮支氣管的β2 受體能松弛支氣管平滑肌，能緩解呼吸困難；興奮支氣管的α受體可收縮支氣管黏膜血管，有利于消除粘膜水腫，β受體興奮還可抑制肥大細(xì)胞釋放過敏物質(zhì)。

▎腎上腺素的給藥途徑

《Anaphylactic shock：mechanisms and treatment》中提到，在英國腎上腺素是以肌肉注射為首選，而在美國和瑞典等國家推薦首選皮下注射；EAACI指出應(yīng)在大腿中外側(cè)肌肉注射。經(jīng)臨床上使用的比較，皮下注射比肌肉注射吸收慢，完全吸收需要6-15分鐘，持續(xù)作用1-2小時(shí)；肌肉注射吸收快而完全，持續(xù)作用80分鐘左右。

腎上腺素皮下注射，因局部血管收縮而吸收緩慢，嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，皮下注射應(yīng)摒棄，而采用肌肉注射或靜脈注射。通過相關(guān)研究顯示，皮下或肌肉注射對患者相對安全，不良反應(yīng)較少見；而將0.1%腎上腺素稀釋10倍后，緩慢靜脈注射也是相對安全的，但用0.1%的腎上腺素直接靜脈推注是相當(dāng)危險(xiǎn)的。

注：肌注的藥物劑量：1：1000，而靜脈用藥是 1：10000，切不可將肌注藥物直接靜脈用藥（若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」）。

▎腎上腺素的給藥劑量

根據(jù)《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見[6]，腎上腺素按0.01mg/kg體重給予；14歲及以上患者，單次最大劑量不超過0.5mg；14歲以下患者，單次最大劑量不超過0.3mg。在《臨床用藥須知》與藥品說明書中，成人患者劑量可逐漸增加至一次1mg，與指南稍有差異。如需再用，一般間隔 5～10 分鐘，觀察血壓，心率情況。

 （2）如果極危重患兒，如收縮壓 0 ～ 40 mmHg 或有嚴(yán)重喉頭水腫征象 , 可以靜脈推注腎上腺素，兒童推薦劑量 0.01 mg/kg，最大劑量 0.3 mg，但要稀釋成 1：10000 溶液，5～10 min 緩慢靜脈推注，同時(shí)觀察心律和心率。如果在 5 min 內(nèi)沒有改善，重復(fù)注射同等劑量的腎上腺素。

 具體使用方法 

肌肉注射成人劑量為0.5mg/次（即1:1000的腎上腺素0.5ml），根據(jù)患者反應(yīng)，可每5-15分鐘重復(fù)使用腎上腺素0.5ml；6-12歲兒童0.3ml/次；6個(gè)月-6歲幼兒0.15ml/次。（美國 Mayo Clinic 建議肌肉注射，因?yàn)榧∪鈨?nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快達(dá)到全身，并且目前已不推薦使用皮下注射）

目前臨床上將靜脈注射腎上腺素的方法作為另一種給藥方法廣泛應(yīng)用，但是在使用時(shí)必須嚴(yán)格掌握給藥劑量，臨床中常規(guī)使用靜脈注射腎上腺素的成人劑量初量為0.5mg/次，肌肉注射。也可用0.1~0.5mg緩慢靜注(以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10mL)。如需要，可每隔5-15分鐘重復(fù)給藥1次。如療效不好，可改用4~8mg靜滴(溶于5%葡萄糖液500~1000mL)。 

兒童靜脈注射劑量均按0.01mg/kg體重計(jì)算，最大劑量0.3mg；兒童靜脈滴注劑量按0.02-0.03mg/kg，稀釋到100ml生理鹽水中，速度根據(jù)用藥反應(yīng)調(diào)定。

 腎上腺素如何稀釋？

（1）國內(nèi)醫(yī)院儲備的鹽酸腎上腺素注射液的規(guī)格是 [1 ml：1 mg]，水的密度為 1 g/ml，所以 1 mg/ml 的腎上腺素就已經(jīng)是 1：1000 了，可直接用于肌肉注射。如一次性肌肉注射 0.1 mg，也就是抽取原液 0.1 ml。

（2）腎上腺素靜脈注射時(shí)需要稀釋，其濃度為 1：10000，即：用 10 mL 注射器抽取 1 mg 腎上腺素原液，加生理鹽水 9 mL 稀釋后共計(jì) 10 mL，在推注后繼續(xù)推注生理鹽水 20 mL，這樣有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達(dá)到心臟。

（3）給藥途徑及劑量

注：肌注的藥物劑量：1：1000，而靜脈用藥是 1：10000，切不可將肌注藥物直接靜脈用藥（若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」）。

▎注意事項(xiàng)

1.用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度，多次應(yīng)用還需監(jiān)測血糖變化。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)非常重要，因?yàn)樵?jīng)有因腎上腺素過量而致死的報(bào)道。正在服用β-受體阻滯劑的患者，過敏反應(yīng)會比較嚴(yán)重，且可對腎上腺素產(chǎn)生“矛盾反應(yīng)”?？煽紤]使用高血糖素和異丙托溴銨治療。

2.切記不能用心肺復(fù)蘇時(shí)的劑量，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律，而過敏性休克是灌注心律，以免引起患者血壓極速上升而引起腦出血，或誘發(fā)室性早搏，甚至心臟驟停。在各版心肺復(fù)蘇指南中有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆。

3.發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時(shí)，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤。

4.應(yīng)用蛇咬傷抗蛇毒素之前，僅給予腎上腺素皮下注射即可有效地降低引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而單獨(dú)應(yīng)用氫化可的松不能降低這種風(fēng)險(xiǎn)。

5.肌注效果不明顯，需要持續(xù)輸注的患者，建議在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及有心電監(jiān)護(hù)的醫(yī)療中心、急診室或危重癥監(jiān)護(hù)室開展。

四、積極的液體復(fù)蘇

過敏時(shí)由于組胺釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。

如果有低血壓存在，對腎上腺素反應(yīng)不佳的患者，可給予等滲晶體液（如生理鹽水）。起始可能需要快速輸入1L、2L甚至4L液體。

在美國聯(lián)合編寫組的《變態(tài)反應(yīng)處理指南》中提到：“10min后，血管容量擴(kuò)張1倍，因此，在最初5min內(nèi)，應(yīng)輸液5-10ml/kg，即250-500ml” 

當(dāng)收縮壓降至 80 mmHg 以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用 1 ～ 2 mg 去甲腎上腺素加入 100 mL 液體中，以 4 ～ 10 μg/min 的速度滴入 

根據(jù)血壓的波動情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20 mcg/kg/min）。

五、抗組胺

組胺的釋放是引起過敏性休克的罪魁禍?zhǔn)?，因此抗組胺的治療也是勢在必行的。緩慢通過靜脈或肌內(nèi)注射給予抗組胺制劑，如25～50mg的苯海拉明、肌注異丙嗪 25 ～ 50 mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10 ～ 20 mL 抗過敏治療。

提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5% ～ 25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5 mL，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。

六、H2阻滯劑

應(yīng)用H2阻滯劑如西咪替?。?00mg口服，肌注或靜注）。

七、吸入β-腎上腺素能藥

如果支氣管痙攣為主要癥狀，可吸入沙丁胺醇。吸入沙丁胺醇對由于使用β-受體阻滯劑所致的支氣管痙攣特別有效。

注意，一些發(fā)生瀕死哮喘的過敏反應(yīng)患者，應(yīng)該接受重復(fù)劑量的支氣管擴(kuò)張劑而不是腎上腺素。

八、糖皮質(zhì)激素

在治療的早期，靜脈輸注大劑量糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素起效較慢，糖皮質(zhì)激素的作用至少延遲到4-6h才奏效，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)和過敏性休克時(shí)，糖皮質(zhì)激素不可作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補(bǔ)充 。

口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達(dá)峰時(shí)間長（12-24小時(shí)），過敏反應(yīng)時(shí)并非首選，宜選用不需要代謝直接作用于受體的氫化可的松；應(yīng)立即靜注琥珀酸氫化可的松1-2mg/kg，可6小時(shí)后重復(fù)給予，24小時(shí)不超過300mg。也可靜注甲強(qiáng)龍1mg/kg，最大劑量不超過1g。

九、阿托品

當(dāng)嚴(yán)重的心動過緩發(fā)生時(shí)，可應(yīng)用阿托品治療。

十、高血糖素

有些患者對腎上腺素?zé)o反應(yīng)，特別是接受β-受體阻滯劑治療的患者，高血糖素可能有效。此為短效藥物；每5分鐘給予肌肉或靜脈注射1～2mg。惡心、嘔吐和高血糖是常見的不良反應(yīng)。

十一、 腎上腺素與哪些藥物存在配伍禁忌？

腎上腺素與三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、氯丙嗪等）合用時(shí)，可引起心律失常，高血壓；

腎上腺素若和其他擬交感胺類藥（麻黃堿，異丙腎上腺素，去甲腎上腺素等）合用時(shí)，對心血管作用加劇，會使其不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加；

腎上腺素在與洋地黃類藥物（地高辛等）合用時(shí)，洋地黃類藥物可增加心肌對腎上腺素的敏感性，可導(dǎo)致心律失常。除了洋地黃，全麻藥也可增加心肌對其的敏感，有發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常及急性肺水腫的危險(xiǎn)；

綜上所述，在對過敏性休克患者進(jìn)行急救時(shí)，應(yīng)在改善其病情的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行積極的擴(kuò)容、補(bǔ)液等對癥治療。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓等指標(biāo)，對其進(jìn)行升壓治療，以維持其血液循環(huán)及心、腦、腎等器官的有效血供，避免其因血壓水平過低而發(fā)生休克。