1. 兒童肱骨近端骨折相對(duì)少見，占所有兒童骨折比例0.5%，多為Salter-HarrisⅠ型或II型骨骺損傷；
2. 兒童肱骨近端骨折預(yù)后較好，很少引起功能受損，通常行非手術(shù)治療。
占所有骨骺骨折的4%~7%；兒童少見；10歲前干骺端骨折常見，青少年骨骺分離常見。
本期精讀，由南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的鄭朋飛主任對(duì)「兒童肱骨近端骨折」進(jìn)行詳細(xì)講解。
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小于6個(gè)月的兒童的肱骨近端骨化中心在X線平片上不顯影。而且兒童的肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨小結(jié)節(jié)均有各自的二級(jí)骨化中心，分別于1歲~3歲和4歲~5歲出現(xiàn)；兩個(gè)結(jié)節(jié)在5歲~7歲時(shí)連接，隨后在7歲~13歲時(shí)與肱骨頭其余部分融合。
肱骨近端骨骺板最終負(fù)責(zé)約80%的肱骨縱向生長(zhǎng)。隨時(shí)間推移會(huì)有一些不同，在2歲之前，肱骨近端骨骺板承擔(dān)75%的肱骨縱向生長(zhǎng)，但在11歲以后可以達(dá)到90%。一般來說，肱骨近端骨骺板在女孩到14歲~17歲閉合，在男孩到16歲~18歲閉合。
肱骨頭關(guān)節(jié)面覆蓋了骨骺?jī)?nèi)側(cè)面和近端干骺端內(nèi)側(cè)面。盂肱關(guān)節(jié)囊相應(yīng)地覆蓋關(guān)節(jié)面。然而，肱骨近端骨骺板位于關(guān)節(jié)外，因此易損傷。實(shí)際上大多數(shù)肱骨近端骨折涉及骨骺板。與其他生長(zhǎng)板損傷一樣，肱骨近端骨骺骨折往往位于肥大層和臨時(shí)鈣化區(qū)之間，與靜止層和增殖層分離。因此，典型的Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型損傷有巨大的重塑潛能，對(duì)后期生長(zhǎng)紊亂影響較小。
肱骨近端后內(nèi)側(cè)面的骨膜較厚，但前外側(cè)面的骨膜較薄弱，容易引起骨折端移位。當(dāng)骨折移位時(shí)，嵌頓在骨折處的骨膜會(huì)影響復(fù)位。許多肌肉附著于肱骨近端，影響了骨折類型、部位和移位特點(diǎn)。了解這些動(dòng)態(tài)因素對(duì)于骨折成功復(fù)位很重要。肩胛下肌附著于肱骨小結(jié)節(jié)前方，而岡上肌、岡下肌和小圓肌附著于大結(jié)節(jié)和肱骨后上方骨骺。三角肌粗隆位于肱骨干的外側(cè)面遠(yuǎn)端，胸大肌和背闊肌止于肱骨干骺端的前內(nèi)側(cè)面。在胸大肌止點(diǎn)近端的骨骺或干骺端骨折，由于肩袖肌影響，肱骨頭外展、屈曲、外旋，而肱骨遠(yuǎn)端骨干向近端、內(nèi)側(cè)、內(nèi)旋移位。在胸大肌和三角肌之間的干骺端骨折，骨折近端由于胸大肌牽拉而內(nèi)收，遠(yuǎn)端則被三角肌拉向近端、外展。在三角肌止點(diǎn)遠(yuǎn)端的骨干骨折，骨折近端由于三角肌牽拉外展，由于胸大肌牽拉屈曲骨折遠(yuǎn)端由于肱二頭肌和肱三頭肌牽拉向近端、內(nèi)側(cè)移位。在罕見情況下，肩胛下肌可能導(dǎo)致單純肱骨小結(jié)節(jié)骨折移位。
肱骨近端血供來源于腋動(dòng)脈及其分支。尤其是旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈供應(yīng)肱骨近端，而肱骨頭大部分血供來源于弓狀動(dòng)脈，弓狀動(dòng)脈起自旋肱前動(dòng)脈的升支。旋肱后動(dòng)脈僅供應(yīng)部分肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨頭后下方。
在神經(jīng)結(jié)構(gòu)中，腋神經(jīng)是最靠近肱骨近端的，也是肱骨近端骨折和骨折脫位中最容易損傷的。腋神經(jīng)由臂叢后束發(fā)出，橫穿肩胛下肌前方，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)下方穿過四邊孔，支配三角肌和小圓肌以及肩關(guān)節(jié)外側(cè)感覺。
1. 分娩相關(guān)性肱骨近端骨折：
少見，在分娩過程中過伸和（或）旋轉(zhuǎn)力量作用于上肢可導(dǎo)致肱骨近端骨骺或干骺端骨折。其危險(xiǎn)因素包括難產(chǎn)、巨大兒和臀位。
2. 創(chuàng)傷致肱骨近端骨折：
直接暴力，肢體處于被動(dòng)伸直、被動(dòng)屈曲、被動(dòng)伸直伴外旋或內(nèi)旋、以及被動(dòng)屈曲伴外旋或內(nèi)旋易致骨折。
3. 肱骨近端病理性骨折：
兒童病理性骨折常見部位。良性（如孤立性或動(dòng)脈瘤樣骨囊腫）和少見的惡性病灶（骨肉瘤）常累及肱骨近端，可因病理性骨折首診。神經(jīng)性疾病包括Arnold-Chiari畸形、脊髓脊膜膨出或脊髓空洞癥也會(huì)引起肱骨近端病理性骨折。
1. 新生兒：肱骨近端骨折的臨床表現(xiàn)可能較輕微，瘀斑、腫脹或畸形等臨床表現(xiàn)可能不明顯。監(jiān)護(hù)人觸碰或活動(dòng)患兒患肢時(shí)，患兒常表現(xiàn)為煩躁或“易激惹”，患兒拒絕移動(dòng)上肢（稱為“假性癱瘓”）可提示檢查者注意是否存在骨折。
2. 在年齡較大兒童或青少年：表現(xiàn)為創(chuàng)傷后疼痛、腫脹、瘀斑和（或）肩部活動(dòng)受限?；颊咄鶎⑸现珒?nèi)收內(nèi)旋靠著身體，防止主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。檢查可發(fā)現(xiàn)與對(duì)側(cè)未受傷肢體相比，患肢肩胛帶輪廓不對(duì)稱?？梢娸p微的皮膚皺褶，提示骨折移位嚴(yán)重有軟組織嵌入。仔細(xì)檢查神經(jīng)血管情況，對(duì)于排除合并神經(jīng)或血管損傷很重要。即使是在有嚴(yán)重疼痛和自我保護(hù)表現(xiàn)的患兒，也應(yīng)當(dāng)對(duì)其腋神經(jīng)功能（三角肌外側(cè)感覺，肩關(guān)節(jié)外展）進(jìn)行充分評(píng)估。同樣，對(duì)于臂叢神經(jīng)完整性也應(yīng)當(dāng)通過不活動(dòng)患肢時(shí)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)感覺功能進(jìn)行評(píng)估。
1. 肱骨近端骨骺骨折采用Salter-Harris分類（圖1）：
Salter-HarrisⅠ型：骨折通過生長(zhǎng)骨骺板，最常發(fā)生于年齡小于5歲患兒。
Salter-HarrisⅡ型：骨折經(jīng)過干骺端，常在外側(cè)存在骨折塊，常見于年齡較大的兒童和青少年。
Salter-Harris Ⅲ型：骨折相對(duì)少見，常合并盂肱關(guān)節(jié)脫位。
Salter-Harris Ⅳ型：在兒童沒有這類損傷的報(bào)道。
圖1 肱骨近端骨骺骨折采用Salter-Harris分類。A：Salter-HarrisⅠ型；B：Salter-HarrisⅡ型；C：Salter-Harris Ⅲ型；D：Salter-Harris Ⅳ型
圖左上：病例1：男，6歲，肱骨近端骨折，Salter-HarrisⅠ型；右上：術(shù)后1天；左下：術(shù)后2周；右下：術(shù)后1月
圖左上：病例2：男，6歲，肱骨近端骨折，Neer-Horowits III型；右上：術(shù)后1天；左下：術(shù)后2周；右下：術(shù)后1月內(nèi)固定裝置取出
2. Neer-Horowits分型：基于骨折移位程度：
Ⅰ型骨折：移位小于5mm。
Ⅱ型骨折：骨折移位不超過肱骨干直徑的1/3。
Ⅲ型骨折：骨折移位不超過肱骨干直徑的2/3。
Ⅳ型骨折：骨折移位超過肱骨干直徑的2/3。在這個(gè)分類系統(tǒng)中沒有特別強(qiáng)調(diào)成角和旋轉(zhuǎn)移位情況。
1. 新生兒或嬰兒的肱骨近端骨折：
(1)感染性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和臂叢神經(jīng)麻痹：
6月齡以下兒童的肱骨近端骨骺在X線平片上不顯影，因此，X線平片無法評(píng)估新生兒和小嬰兒的肱骨近端骨折。對(duì)于這類年齡很小的患兒，超聲檢查可以提供有意義的診斷信息；MRI也有助于肱骨近端骨折與其他引起假性癱瘓的疾病相鑒別，如骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或分娩性臂叢神經(jīng)麻痹引起的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但MRI需要在清醒鎮(zhèn)靜和麻醉下進(jìn)行。
(2)嬰兒肱骨近端骨折的輕微體征包括：
肱骨近端干骺端的位置相對(duì)于肩胛骨和肩峰不對(duì)稱，尤其在與對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)X線平片比較時(shí)。在骨骺骨折向后移位的患兒中，表現(xiàn)為“骨骺消失”征，即小的骨骺骨化中心明顯消失，位于肱骨近端干骺端后方。
2. 鎖骨骨折：多為鎖骨區(qū)壓痛，X線可鑒別。
肱骨近端分娩相關(guān)性骨折可以簡(jiǎn)單地采用袖帶固定或吊帶和繃帶固定成功治療。嬰兒很少需要閉合復(fù)位，給予超聲檢查可以確定其骨折端對(duì)位情況，而基本不需要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。這些嬰兒骨折愈合迅速，大多在2周~3周內(nèi)，后期很少出現(xiàn)外觀或功能受限。對(duì)于年齡較大的兒童和青少年發(fā)生的無移位或輕度移位的肱骨近端骨折（Neer-HorowitsⅠ型和Ⅱ型），也可以采用吊帶、Velpeau 繃帶固定、皮牽引、肩外展支具固定或懸垂石膏治療。應(yīng)用X線平片確認(rèn)骨折愈合后，患者可以進(jìn)行活動(dòng)和力量訓(xùn)練，預(yù)計(jì)遠(yuǎn)期效果非常好。同樣，對(duì)于干骺端或骨骺應(yīng)力性骨折（如反復(fù)過度體育運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)性疾病、代謝性骨病或局部放療），可以通過休息、改變活動(dòng)方式和（或）簡(jiǎn)單的吊帶固定獲得痊愈。
隨著患兒年齡增長(zhǎng)和骨骼系統(tǒng)成熟，其重塑能力減小，因此，“可以接受”的畸形隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生變化。年齡小于11歲的患兒重塑能力較強(qiáng)，不管骨折是否移位，非手術(shù)治療都可以獲得好至優(yōu)的結(jié)果。固定方式包括吊帶和繃帶、Velpeau繃帶固定、皮牽引、肩外展支具固定、懸垂石膏或肩關(guān)節(jié)人字形石膏于“敬禮位”或“自由女神像位”。
對(duì)于年齡大于11歲的患兒，Neer-HorowitsⅠ型骨折力線不可接受時(shí)，推薦采用骨折復(fù)位和固定。復(fù)位的方法有許多，都是基于逆畸形和對(duì)抗畸形作用力的原則。大多數(shù)骨折都可以通過縱向牽引骨折遠(yuǎn)端及隨后外展、屈曲、外旋而復(fù)位。這項(xiàng)技術(shù)其實(shí)就是將遠(yuǎn)端肱骨干向移位的肱骨頭對(duì)位。通?？梢韵葍?nèi)收內(nèi)旋放松胸大肌，隨后向后按壓肱骨骨干糾正向前成角，幫助復(fù)位或者也可以通過外展、屈曲至90°、外旋進(jìn)行復(fù)位。也可以將上肢外展135°并輕度屈曲（30°）。隨后用縱向牽引手法復(fù)位骨折端。在骨骺骨折的病例中，可以在清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行溫柔的復(fù)位，避免用力過猛，以降低醫(yī)源性骨骺生長(zhǎng)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)位后，需要進(jìn)行骨折穩(wěn)定性評(píng)估。通常完整的骨膜可以穩(wěn)定復(fù)位并可以將上肢固定在患者身邊，通常采用吊帶和繃帶或Velpeau胸臂繃帶固定就足以。
表2 肱骨近端骨折非手術(shù)治療的適應(yīng)證及相對(duì)禁忌證
1. 經(jīng)皮克氏針固定：肱骨近端骨折的復(fù)位和經(jīng)皮克氏針固定：
(1)術(shù)前準(zhǔn)備清單：
手術(shù)臺(tái)：可透視的；
體位/體位輔助：改良沙灘椅位或軟墊輔助的仰臥位；
透視位置：手術(shù)臺(tái)頭側(cè)或健側(cè)；
設(shè)備：光滑克氏針。
(2)手術(shù)步驟：
閉合復(fù)位；經(jīng)皮膚光滑克氏針固定；透視確定力線和內(nèi)固定位置；折彎剪斷克氏針，置于皮下或皮膚外；用支具或繃帶固定。
2. 彈性髓內(nèi)釘固定：肱骨近端骨折髓內(nèi)釘固定：
(1)術(shù)前準(zhǔn)備清單：
手術(shù)臺(tái)：可透視的；
體位/體位輔助：改良沙灘椅位或軟墊輔助的仰臥位；
透視位置：手術(shù)臺(tái)頭側(cè)或健側(cè)；
設(shè)備：尺寸合適的彈性髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘直徑大約是髓腔直徑的40%。
(2)手術(shù)步驟：
預(yù)彎髓內(nèi)釘；肱骨遠(yuǎn)端髁上嵴兩側(cè)皮質(zhì)開孔，尺側(cè)注意保護(hù)尺神經(jīng)；復(fù)位，先嘗試閉合復(fù)位，若失敗，可行三角肌胸肌入路切開復(fù)位；交替逆行置入髓內(nèi)釘；透視評(píng)估；折彎剪斷髓內(nèi)釘，置于皮下；用支具或繃帶固定。
3. 切開復(fù)位內(nèi)固定：肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定：
(1)術(shù)前準(zhǔn)備清單：
手術(shù)臺(tái)：標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)；
體位/體位輔助：改良沙灘椅位或軟墊輔助的仰臥位；
透視位置：手術(shù)臺(tái)頭側(cè)；
設(shè)備：尺寸合適的小型植入物或用于特殊部位的植入物，如果需要，可使用肩關(guān)節(jié)牽開器；
止血帶（消毒/未消毒）：不需要。
(2)手術(shù)步驟：
通過三角肌胸肌人路顯露；確認(rèn)肱二頭肌肌腱；保護(hù)旋肱前動(dòng)脈升支和腋神經(jīng)；確認(rèn)骨折端；保留軟組織附著點(diǎn)；骨折復(fù)位；如向關(guān)節(jié)內(nèi)延伸，先復(fù)位固定肱骨頭骨折端；克氏針臨時(shí)固定；鋼板螺釘固定；逐層關(guān)閉切口；用支具或繃帶固定。
肱骨近端骨折的常見不良結(jié)果和并發(fā)癥：
1. 神經(jīng)血管損傷；
2. 畸形愈合/肱骨內(nèi)翻；
3. 上肢不等長(zhǎng)；
4. 骨壞死；
5. 瘢痕增生。
總之，大多數(shù)肱骨近端骨折可以通過非手術(shù)治療有效治愈。在年齡較大的青少年，當(dāng)骨折成角或移位較嚴(yán)重時(shí)，復(fù)位和手術(shù)固定對(duì)于恢復(fù)影像學(xué)力學(xué)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是安全有效的。未來需要進(jìn)行前瞻性的比較研究，以決定年齡較大的兒童和青少年的復(fù)位和固定標(biāo)準(zhǔn)并給出這類損傷長(zhǎng)期功能結(jié)果。
