肱骨解剖

肱盂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊延伸向肱骨外科頸側(cè)前進(jìn)，并與肩袖肌肉組織的腱相融合后，包圍肱骨近端的關(guān)節(jié)面。

由于關(guān)節(jié)盂的骨解剖結(jié)構(gòu)所賦予的限制量有限，靜態(tài)穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)囊-韌帶附件和關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶增厚(關(guān)節(jié)盂-肱骨韌帶的上、中和下)來維持，而關(guān)節(jié)盤周圍肌肉組織為肱盂關(guān)節(jié)提供了動態(tài)穩(wěn)定性。后內(nèi)側(cè)干骺端、部分和骨骺是囊內(nèi)的。

身體的很大一部分是在囊外的，這使得它容易受到創(chuàng)傷。肱骨近端不規(guī)則形狀，其頂點(diǎn)位于肱骨近端的后內(nèi)側(cè)部分。

肱骨近端后內(nèi)側(cè)部分的骨膜也比前外側(cè)部分更厚、更強(qiáng)，而前外側(cè)部分通常很薄。這一基本解剖學(xué)解釋了肱骨近端干骺端骨折碎片穿透前外側(cè)骨膜的趨勢。

肱骨近端也是肩帶肌肉的插入部位，由于施加在肱骨頭和頸部的力，它會極大地影響骨折移位、成角和旋轉(zhuǎn)。肩胛下肌源于肩胛骨前部，向前插入小結(jié)節(jié)。

大結(jié)節(jié)為岡上肌、岡下肌和小圓肌附著，所有這些都起源于后肩胛骨。三角肌向前彎曲并外展肩關(guān)節(jié)，從鎖骨和肩峰向上走行，合并成一個(gè)共同的腱插入到肱骨干外側(cè)上三分之一處。

胸肌大肌內(nèi)收和內(nèi)旋是由于它的腱插入到肱二頭肌溝的外側(cè)壁上，形成了肱二頭肌遠(yuǎn)端延續(xù)的頂部，這是一個(gè)封閉的空間，延伸到肩肱關(guān)節(jié)的下部。

旋肱前、后動脈為肱骨近端提供豐富的血液供應(yīng)。過去人們認(rèn)為從旋肱前動脈上升的弓形動脈是肱骨頭的主要血管供應(yīng)，但最近的定量評估顯示，64%的肱骨頭血供來自旋肱后動脈。

這解釋了與肩關(guān)節(jié)前脫位相關(guān)的骨壞死發(fā)生率極低的原因。由于臂叢離肱骨近端很近，當(dāng)肱骨近端骨折、脫位或牽引時(shí)容易損傷。尤其是腋神經(jīng)，當(dāng)其向后走行時(shí)，在肩肱關(guān)節(jié)的下方繞著肱頸。

損傷機(jī)制

肩難產(chǎn)是一種罕見的產(chǎn)傷原因，與母體糖尿病、巨大兒、晚期妊娠和既往有肩難產(chǎn)史有關(guān)。Gherma和他的同事報(bào)告了與肩難產(chǎn)相關(guān)的出生傷的發(fā)生率為24.9%，肱骨近端骨折的發(fā)生率為4.2%。

損傷機(jī)制與分娩時(shí)手臂位置有關(guān)。肩關(guān)節(jié)過度伸展和外旋與出生骨折有關(guān)，包括肱骨近端分離。

年齡較大的兒童和青少年肱骨近端骨折更常見于肩部和肱骨近端的直接或間接損傷。運(yùn)動損傷、車輛損傷和跌倒是兒童肱骨近端骨折最常見的原因。重復(fù)性損傷也可導(dǎo)致肱骨近端物理損傷。

12歲右手優(yōu)勢男棒球投手的骨骺分離評估為右肩疼痛。

肩關(guān)節(jié)疼痛和肱骨近端骨骺松解經(jīng)常發(fā)生在體操運(yùn)動員、棒球投手和頭頂運(yùn)動員中，原因是肱骨近端的重復(fù)牽引和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷。良性病變引起的病理性骨折很少報(bào)告，但最常見的是動脈瘤和單腔骨囊腫。

一名7歲男孩，因單純骨囊腫而發(fā)生病理性骨折

據(jù)報(bào)道，惡性病變可導(dǎo)致肱骨近端的病理性骨折，雖然少見，但應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中加以考慮。

代謝疾病，如垂體巨人癥，可導(dǎo)致生長板減弱，導(dǎo)致畸形的發(fā)展。潛在的神經(jīng)肌肉疾病，如Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞癥、脊髓脊膜膨出和腦癱，已被確定為肱骨近端生長板損傷和骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素或病因。

當(dāng)兒童出現(xiàn)肱骨近端骨折時(shí)，尤其是在潛在原因不明且有多處損傷的情況下，也應(yīng)考慮非意外傷害。

分類

兒童肱骨近端骨折可根據(jù)損傷部位分型。兒童生長板損傷按Salter-Harris分類法分類。

5歲以下兒童以Salter-HarrisI型損傷為主.

一名2歲兒童，其肱骨近端發(fā)生移位的Salter-Harris I型骨折。

而11歲以上兒童以II型骨折為主。

一名8歲兒童因跌倒而遭受Salter Harris II型生長板損傷的放射照片。

Salter-HarrisIII型、IV型和V型骨折非常罕見，尤其是肱骨近端，盡管已經(jīng)報(bào)道過Salter-Harris III型損傷病例。

骨折的解剖位置也可用于分類。根據(jù)累及區(qū)域劃分骨折，如肱骨近端干骺端、物理層、小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)，有助于了解骨折的形態(tài)和治療。

8歲男孩肱骨近端干骺端骨折的X線照片。

Neer和Horwitz根據(jù)移位程度將肱骨近端骺端骨折分為四種類型：

Ⅰ級骨折：移位小于5mm；

Ⅱ級骨折：移位大于5mm，但小于肱骨干寬度的三分之一；

Ⅲ級骨折：移位達(dá)肱骨干寬度的三分之二 ；           

IV級骨折：移位超過軸寬度的三分之二。             

肱骨近端開放性骨折雖然不常見，但也有可能發(fā)生，并經(jīng)常使用Gustilo-Anderson開放性骨折分類。

影像學(xué)檢查

對新生兒和嬰兒來說，肱骨近端的影像學(xué)檢查是很困難的，因?yàn)樗饕擒浌墙M織。一般來說，對于懷疑肱骨近端骨折或肱骨近端骨折的新生兒和嬰兒，可以使用胸部和上肢的一個(gè)前后（AP）視圖來篩查損傷。

在這些平片上，評估肱骨近端干骺端、肩胛骨和肩峰的關(guān)系，并將這些結(jié)構(gòu)與對側(cè)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。

新生兒肱骨近端損傷通常是完全移位的骺端損傷，表現(xiàn)為假性脫位。

據(jù)報(bào)道，肩胛骨和肱骨的異常關(guān)系表明肱骨近端骨骺損傷，并伴有肱骨近端骨碎片后移，稱為骨骺消失征。

超聲檢查也可能是一種有價(jià)值的成像工具。超聲檢查是快速和無創(chuàng)的，可以直接看到損傷，與對側(cè)作為對照，盡管這項(xiàng)技術(shù)在很大程度上依賴于操作人員。

關(guān)節(jié)造影也很有價(jià)值，但需要進(jìn)一步研究。橫截面成像，如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像，也可能有助于評估出生時(shí)漏診的肩關(guān)節(jié)損傷，尤其是那些有后脫位的肩關(guān)節(jié)損傷。

平片仍然是早期評估較大兒童肩部損傷的主要方法。在正交視圖中拍攝的良好的射線照片應(yīng)提供足夠的臨床信息。在肩胛平面拍攝肩部的真實(shí)AP圖像，光束平行于肩關(guān)節(jié)。

腋窩側(cè)位是首選的，盡管在兒童嚴(yán)重受傷的情況下可能很難獲得。在某些情況下，心尖斜位、內(nèi)旋位和外旋位也很有價(jià)值。

治療

大多數(shù)肱骨近端骨折，包括骺端骨折，可以非手術(shù)治療。我們預(yù)先確定的治療方法取決于病人的年齡。

對于新生兒和嬰兒，我們通過簡單的固定來處理大多數(shù)骨折，通常是將襯衫袖子固定在襯衫前面，或者使用柔軟的彈性繃帶將肱骨固定在嬰兒的軀干上。對于肱骨近端骨折的較大兒童，我們遵循Beaty的移位指南如下:

大多數(shù)骨折可以單獨(dú)用固定治療。最初的治療包括一個(gè)夾板和一個(gè)彈性繃帶，然后在受傷后10到14天，一旦孩子感到更舒服，就換一個(gè)肩膀固定器或懸吊石膏。

一名9歲女孩在治療肱骨近端骨折時(shí)佩戴吊帶和繃帶的照片。在壓力點(diǎn)處用鑄造襯墊填充，并用安全銷固定。