TIDE研究結(jié)果顯示，我國31省市的臨床甲亢患病率0.78%，Graves?。℅D，彌漫性毒性甲狀腺腫）患病率0.53%，患者數(shù)量不可小覷。

◆甲狀腺毒癥、甲亢和GD

新指南大體上延續(xù)了舊版指南關(guān)于甲狀腺毒癥、甲亢和GD的關(guān)系定義。當(dāng)血清中甲狀腺激素水平過高時(shí)可稱為甲狀腺毒癥，如患者存在甲亢，則稱為甲亢性甲狀腺毒癥，而甲亢最常見的病因?yàn)镚D，若患者無甲亢，則稱為非甲亢性甲狀腺毒癥，常由甲狀腺破壞和外源性甲狀腺激素?cái)z入過多引起。

◆甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)

甲狀腺激素水平過高會(huì)導(dǎo)致心血管、神經(jīng)精神、消化等多系統(tǒng)受影響。

表1.甲狀腺毒癥常見臨床表現(xiàn)

全面梳理·檢查方法

◆實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查是甲狀腺毒癥及其病因診斷和鑒別中的重要步驟，目前常用指標(biāo)主要為甲狀腺激素及相關(guān)激素，此外包括3種重要的甲狀腺相關(guān)抗體。

表3.甲狀腺毒癥診斷相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

◆影像學(xué)檢查

甲狀腺超聲有助于判斷甲狀腺毒癥病因，通過檢測甲狀腺血流，對TRAb陰性者的甲狀腺毒癥病因診斷具有重要輔助價(jià)值。

◆功能試驗(yàn)

該類檢查已很少應(yīng)用。

◆核醫(yī)學(xué)檢查

¹³¹I攝取率（RAIU）在甲狀腺病因鑒別中僅起輔助作用，如實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)已可診斷則不必做。甲狀腺靜態(tài)顯像（ECT）是甲狀腺毒癥病因鑒別的重要手段，可評估甲狀腺功能、大小，有助于發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺。兩者區(qū)別主要來自^99mTC不參與甲狀腺激素合成，而¹³¹I參與。核醫(yī)學(xué)檢查禁用于妊娠期及哺乳期女性。

步步為營·GD診斷

在通過臨床表現(xiàn)和檢查方法確定患者存在甲狀腺毒癥后，方可進(jìn)行GD診斷。在甲亢診斷上，一定程度繼承了舊版指南的診斷法，即存在高代謝臨床表現(xiàn)、甲狀腺腫大（或有結(jié)節(jié)）或甲狀腺激素升高、TSH降低。

對于無特異性表現(xiàn)、TRAb陰性或低于3.5IU/L的，可進(jìn)一步完善ECT。而對于處于妊娠期或哺乳期的患者，甲狀腺超聲顯示上、下動(dòng)脈均擴(kuò)張或收縮期峰血流速度（PSV）加快則有助于GD診斷。

標(biāo)準(zhǔn)清晰·GD治療

指南更新后，GD治療方法更為全面，何時(shí)介入，何時(shí)停止等問題的界限亦更為清晰，涵蓋GD治療三大主要治療方法——藥物、¹³¹I和手術(shù)。

◆藥物治療

β受體阻滯劑和ATDs是GD甲亢藥物治療的常見選擇，在應(yīng)用ATDs時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注藥物相關(guān)不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。

該類藥物可用于所有有癥狀的甲亢患者，但尤適用于老年患者、靜息心率超過90次/min、合并心血管疾病者。

抗甲狀腺藥物（ATDs）主要用于控制甲狀腺毒癥相關(guān)臨床表現(xiàn)，對甲亢具有潛在的改善作用。其中對于一般GD患者推薦首選甲巰咪唑（MMI）持續(xù)治療18~24月，緩解可能性低的患者，還可適當(dāng)延長治療周期，持續(xù)低劑量的MMI治療也有助于提高緩解率，但同時(shí)必須警惕并監(jiān)測ATDs相關(guān)不良反應(yīng)，并在出現(xiàn)時(shí)及時(shí)予以處理。

此外，ATDs全階段的劑量調(diào)整都應(yīng)注意個(gè)體化，根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度確定起始劑量，一般初始大劑量（如MMI 10~30mg/d，分次或單次服用）。治療過程中，當(dāng)FT₃和FT₄水平接近正常時(shí)進(jìn)入減量期，當(dāng)TSH、FT₃和FT₄正常后進(jìn)入維持劑量期。

若患者不接受MMI、¹³¹I和手術(shù)治療時(shí)，可用丙硫氧嘧啶（PTU）。妊娠早期、甲狀腺危象時(shí)優(yōu)先考慮PTU。

TRAb陰性、療程足夠、小劑量ATDs維持下TSH正常為常見停藥指征，提示緩解可能性大。使用ATDs過程中不應(yīng)常規(guī)加用甲狀腺激素制劑。

ATDs存在不良反應(yīng)，應(yīng)予以關(guān)注。由于影響患者治療依從性和健康，因此開始應(yīng)用ATDs后，應(yīng)同時(shí)給予ATDs不良反應(yīng)的監(jiān)測。一般情況下，輕度不良反應(yīng)可換藥，但有可能依然不耐受另一種ATD。

表5.常見不良反應(yīng)及其處理措施

◆¹³¹I治療

¹³¹I治療是治療GD的3大方法之一，可以消除甲亢狀態(tài)，但應(yīng)注意其適用對象和治療時(shí)機(jī)，避免濫用，治療前準(zhǔn)備和治療后管理也應(yīng)引起關(guān)注，以優(yōu)化最終療效。

表6.¹³¹I的適應(yīng)證和禁忌證

治療前準(zhǔn)備是良好治療效果的基石，是保證治療安全性的重要環(huán)節(jié)。

目前確定治療劑量的方法主要有計(jì)算計(jì)量法和固定計(jì)量法。前者根據(jù)甲狀腺質(zhì)量和RAIU計(jì)算得出，通常每克甲狀腺組織劑量2.59~5.55MBq（70~150μCi），后者通過超聲或ECT測定甲狀腺體積并給予固定劑量。治療期間應(yīng)注意輻射安全問題，正常治療者雖然會(huì)釋放輻射，但不會(huì)對周圍人群和環(huán)境造成污染，對自身生殖系統(tǒng)亦無影響。

治療后，患者短期內(nèi)可有乏力、心悸等不適，一般建議隨訪觀察、對癥處理。重癥GD患者¹³¹I治療3~7天后可服用ATDs預(yù)防臨床癥狀加重，也可用于緩解癥狀。

一般在治療后1~3月左右復(fù)查，病情重者需密切隨診，復(fù)查后若無特殊，隨后半年內(nèi)每1~2月復(fù)查1次甲狀腺功能，或直到發(fā)生甲減。

總體上，GD的自然轉(zhuǎn)歸和¹³¹I治療后轉(zhuǎn)歸，均會(huì)導(dǎo)致甲減發(fā)生。

◆手術(shù)治療

由于GD是良性疾病，而手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，因此要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，避免誤用濫用，且應(yīng)進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，包括充分的醫(yī)患溝通、控制甲狀腺功能、行聲帶和聲音評估、控制心率、補(bǔ)碘等，以保證患者了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全。

表7.GD手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證

在完善的術(shù)前準(zhǔn)備前提下，優(yōu)秀的手術(shù)過程和妥善的術(shù)后管理亦值得追求。

表8.術(shù)式選擇