?給不同甲亢患者開藥，這三類藥物的優(yōu)缺點要牢記

cys1 2022-11-04 發(fā)布于福建

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臨床用藥需謹慎

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內分泌系統的常見病，甲亢的藥物治療主要包括抗甲狀腺藥物（ATDs）、¹³¹I、β受體阻滯劑等。今天咱們就來談談這三類藥物的主要優(yōu)缺點，以及在臨床上到底該怎么用。

一、ATDs

分為咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用機制都是抑制甲狀腺內過氧化物酶，阻止甲狀腺內酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的縮合，從而抑制甲狀腺素的合成。

優(yōu)勢

1.適應癥廣。適用于病情較輕、甲狀腺腫大不明顯、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陰性或滴度輕度升高的Graves病（GD）者；老年或因其他疾病身體狀況較差不能耐受手術，或預期生存時間較短者，手術后復發(fā)或既往有頸部手術史又不宜行¹³¹I治療者需要在短期內迅速控制甲狀腺功能者優(yōu)先采用。

2.療效肯定。不會造成永久性甲減，避免放射暴露和手術創(chuàng)傷風險。

3.特殊人群可用。初診、兒童和青少年首選MMI治療。

妊娠早期首選PTU治療，妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應用PTU還是轉換成MMI無明確推薦。

為避免嚴重肝臟損害副作用，中晚期建議改用 MMI。病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行¹³¹I或手術治療的毒性多結節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA甲亢）者，可選擇ATDs長期維持治療。

MMI和PTU的選擇：一般情況下，ATDs治療時首選MMI，如非妊娠GD 患者、青少年、兒童等人群。甲狀腺危象、妊娠早期、MMI反應差又不愿意接受¹³¹I和手術治療者優(yōu)選 PTU。

在用法上，MMI可每日1次給藥，PTU通常每日3-4次給藥，用藥依從性上MMI更佳。MMI初始劑量為10-30mg/d，PTU起始劑量10-300g/d，根據癥狀輕重和甲狀腺激素升高幅度，調整初始劑量。

一般初始治療1個月檢測甲狀腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或達到正常范圍進入減量期，MMI和PTU分別減少5-10mg/d、50-100mg/d；如果FT3、FT4下降不明顯再延長原劑量服藥；如果FT3、FT4不降反升高，則需適當增加ATDs劑量，2周-1個月后復查，再調整劑量。

劣勢

1.復發(fā)率高。短期治療甲狀腺功能正常后停藥復發(fā)率很高。

2.療效長。治療療程一般為18-24個月。持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率，高滴度TRAb者建議適當延長療程。

3. 不良反應相對較多。常見的不良反應有皮膚反應、輕度肝損傷、胃腸道反應、多發(fā)性關節(jié)炎、胰腺炎等。其中PTU 的抗中性粒細胞抗體相關性血管炎陽性發(fā)生率顯著高于MMI。MMI所致肝損害與劑量相關，主要為肝內淤積，PTU 肝損害無明顯的劑量相關性，主要為肝細胞壞死。

二、¹³¹I

¹³¹I是為一種放射性藥物，是碘的同位素，治療后可使甲狀腺體積縮小，甲狀腺激素合成分泌減少，達到非甲亢的狀態(tài)。

優(yōu)勢

1.療效好。尤其適合ATDs療效差或多次復發(fā)；ATDs過敏或出現其他治療不良反應；有手術禁忌證或手術風險高；有頸部手術或外照射史；病程較長；老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細胞或血小板減少；合并骨骼肌周期性癱瘓；合并心房顫動；計劃半年后妊娠的患者。適合于一般患者ATDs治療后如出現嚴重不良反應、復發(fā)或不能堅持藥物治療。

2.不良反應較ATDs少，避免手術創(chuàng)傷風險。為保障治療的安全性，¹³¹I治療前1-2周內應禁食富碘食物和藥物。¹³¹I治療后應采用綜合治療措施提高治療的安全性。重癥GD 患者¹³¹I治療3-7天后可服用ATDs，以預防或緩解臨床癥狀加重。

3.起效迅速，無需長療程治療。一般¹³¹I治療后1-3個月復查，如病情較重時，應根據需要密切隨診。治療3個月后無明顯緩解或治療無效，或6個月后未完全緩解的GD患者，可再次行¹³¹I治療。

4.可用于特殊人群。尤其對于對ATDs治療無效或有嚴重不良反應以及有手術禁忌證或不宜手術的5歲以上兒童和青少年GD患者；伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢。

劣勢

1.用量不準確可導致甲亢復發(fā)或甲減。采用計算劑量法和固定劑量法，并結合患者年齡、病程等確定用量。用量過小達不到治療效果，用量過大會導致永久性甲減，一般需要給予左甲狀腺素鈉終身治療。

2.有一定輻射風險?；颊邞裱椛浒踩盟幒?-3天內，避免接觸嬰兒或孕婦，避免與他人親吻、接觸他人的餐具或洗漱用品，避免進行性行為，最好獨睡。大部分的¹³¹I隨尿液排泄，小便時避免將尿液濺出馬桶，用后請反復沖洗馬桶數次，不要使用便壺。如果不小心將尿液或血液濺到衣服上，請將衣物單獨清洗，不要和其他衣物混合。

3.妊娠哺乳期、確診或可疑甲狀腺癌患者禁用。女性患者應采取避孕措施至少 6個月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠。

三、β受體阻滯劑

阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮，具有阻斷T4轉化為三碘甲狀腺原氨酸（T3）的作用。

優(yōu)勢

1.緩解甲亢癥狀。所有有癥狀的甲亢患者中，尤其老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均推薦使用β受體阻滯劑。

2.如無用藥禁忌，所有老年GD 患者在¹³¹I治療前宜使用 β受體阻滯劑。

劣勢

1.非選擇性β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性哮喘患者。對于支氣管痙攣性哮喘患者、有輕度氣道阻塞疾病或存在雷諾現象的患者，可小心應用選擇性β受體阻滯劑如美托洛爾等，并注意密切觀察肺部情況。

2.不能耐受或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者?？蓱梅嵌溥拎ゎ愨}通道阻滯劑或伊伐布雷定。