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一 找出甲亢/甲狀腺毒癥的病因
（一）ATA推薦的甲狀腺毒癥的病因分類：按照碘131攝取 1. 頸部碘131攝取正?；蛏?/span>的甲狀腺毒癥 ● Graves病 ● 毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ● 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 ● 分泌TSH的垂體疾病 ● 甲狀腺激素抵抗（T3受體β突變，THRB）
2. 頸部碘131攝取降低的甲狀腺毒癥 ● 無痛性甲狀腺炎 ● 胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺炎 ● 亞急性甲狀腺炎（肉芽腫，de Quervain’s） ● 觸摸性甲狀腺炎 ● 醫(yī)源性甲狀腺毒癥 ● 甲狀腺激素的人為攝入 ● 卵巢甲狀腺癌 ● 急性甲狀腺炎 ● 濾泡型甲狀腺癌廣泛轉(zhuǎn)移
（二）威廉姆斯提出的甲狀腺毒癥病因分類 1. TSH受體過度激活 ● Graves病(TRAbs) ● 妊娠相關(guān)短暫性甲亢(hCG) ● 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病(hCG) ● 家族性妊娠期甲亢(TSH受體突變) ● 分泌TSH垂體腺瘤
2. 自發(fā)性甲狀腺激素分泌 ● 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（體細(xì)胞突變） ● 孤立性毒性甲狀腺瘤（體細(xì)胞突變） ● 先天性TSH受體激活突變（基因突變）
3. 囊泡破壞導(dǎo)致的激素釋放 ● 亞急性甲狀腺炎（病毒感染） ● 無痛性甲狀腺炎/產(chǎn)后甲狀腺炎（橋本氏病-自身免疫性疾?。?/span> ● 急性甲狀腺炎（細(xì)菌感染） ● 藥物導(dǎo)致的甲狀腺炎（胺碘酮，干擾素-γ）
4. 非甲狀腺來源的甲狀腺激素 ● 醫(yī)源性甲狀腺激素過度替代 ● 自服過量甲狀腺藥物 ● 食物或營養(yǎng)品中含有過量甲狀腺激素 ● 功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移 ● 卵巢甲狀腺瘤
明確甲亢/甲狀腺毒癥的病因非常重要，因?yàn)椴煌膊〉闹委煵煌＜谞钕俣景Y的最常見病因是Graves病，相對少見的病因是無痛性和亞急性甲狀腺炎。
二 新發(fā)甲亢的評估和初始治療
（一）疾病評估 1. 評估嚴(yán)重程度 ① 對所有已發(fā)現(xiàn)或懷疑甲亢的患者均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)全面的問診和體格檢查，心臟評估可能必要，尤其是年長患者。 ② 甲亢癥狀的嚴(yán)重程度并不與FT3和FT4存在很強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，反而與年齡成負(fù)相關(guān)（年齡對甲亢癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度的決定性得到了肯定）
2. 生化測定 包括甲狀腺激素、甲狀腺相關(guān)抗體。
3. 確定病因 2016ATA新指南建議對可能患Graves病的人群（對稱性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發(fā)眼?。╅_始便行TRAb測定，更劃算、方便，同時(shí)還可避免放射性碘暴露。因?yàn)檠芯匡@示，新TRAb檢測方法的敏感性和特異性可分別達(dá)到97%和99%。 2016 ATA《甲亢和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》 推薦1：當(dāng)臨床表現(xiàn)及初步生化檢測無法明確診斷時(shí)，需行以下診斷性試驗(yàn)： ①TRAb檢測 ②放射性碘攝取率檢查 ③超聲評價(jià)甲狀腺血流情況 ④若懷疑TMNG和TA，需加做甲狀腺掃描 （二）初始治療 癥狀管理： 2016ATA新指南更加強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物；并強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常。 2016 ATA《甲亢和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》 推薦2：所有具體甲亢癥狀的患者均應(yīng)考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑，尤其是老年患者以及靜息時(shí)心率超過90次/分或同時(shí)存在心血管疾病的甲亢患者。 三 Graves病所致臨床甲亢的管理 如何選擇合適的甲亢治療方案？ 碘131治療(RAI)、抗甲狀腺藥物治療(ATDs)或甲狀腺切除術(shù)(手術(shù))仍然是治療臨床甲亢的三種方式。應(yīng)根據(jù)患者不同臨床特點(diǎn)選擇不同的治療方案： 臨床表現(xiàn) RAI ATDs 手術(shù) 妊娠a × √√ / ! √ / ! 合并癥會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和/或縮短預(yù)期壽命 √√ √ × 非活動性Graves眼病 √ √ √ 活動性Graves眼病 b √√ √√ 肝病 √√ × √ 對ATDs有嚴(yán)重不良反應(yīng) √√ × √ 既往有頸部手術(shù)或外部放射治療 √√ √ ! 缺乏有經(jīng)驗(yàn)的外科手術(shù)醫(yī)生 √√ √ ! 緩解可能性大（尤其是女性，癥狀較輕，甲狀腺腫較輕，TRAb陰性或滴度較低） √ √√ √ 伴有周期性麻痹 √√ √ √√ 患有右肺動脈高壓或充血性心力衰竭 √√ √ ! 具有合并癥的老年人 √ √ ! 確診或疑診甲狀腺惡性疾病 × - √ 一個(gè)較大的甲狀腺結(jié)節(jié) - √ √√ 同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù) - - √√ * 注：√√=首選的治療；√=可接受的治療；!=謹(jǐn)慎使用；-=非一線治療但根據(jù)具體臨床情況可接受的治療；×=禁忌；a 妊娠6個(gè)月內(nèi)；b 根據(jù)Graves眼病的活動度系其他風(fēng)險(xiǎn)因素確定 這三種治療方案有各自的優(yōu)缺點(diǎn)： 選擇 RAI治療 1. 相對較快且較可靠的控制甲亢 2. 避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 3. 避免ATDs治療的潛在副作用 1. 輻射暴露 2. 可能需終身L-T4替代治療 3. 可能加重或使GO進(jìn)展 選擇 ATDs治療
1. 避免輻射暴露 2. 避免終身L-T4替代治療 3. 避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 1. 可能有藥物治療潛在副作用 2. 可能出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā) 選擇 手術(shù)治療
1. 快速且可靠的控制甲亢 2. 避免輻射暴露 3. 避免ATDs治療的潛在副作用 1. 潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 2. 可能需要終身L-T4替代治療 1. RAI治療 （1）RAI治療前，有哪些準(zhǔn)備工作？ 指南推薦，即使沒有癥狀，也應(yīng)預(yù)防性使用β受體阻滯劑，以預(yù)防RAI治療后因甲狀腺激素升高而導(dǎo)致心率增快等臨床不良反應(yīng)。 除β受體阻滯劑外，對由甲亢病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的Graves病患者，應(yīng)考慮RAI治療前應(yīng)用甲巰咪唑。不僅可以穩(wěn)定甲功，改善甲亢癥狀，同時(shí)不影響RAI治療成功率。 MMI應(yīng)在RAI治療前暫停2~3天。而在RAI治療后3~7天重新開始使用MMI。
（2）如何確定放射劑量？ 推薦一次性應(yīng)用足量放射療法，通常為10mCi~15mCi，出現(xiàn)甲減代表治愈。 （3）RAI治療后，如何隨訪？ Graves病患者接受碘治療1~2月內(nèi)隨訪應(yīng)包含對FT4、TT3和TSH水平的評估。 在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)每隔4~6周行一次生化檢測，直到出現(xiàn)甲減，且經(jīng)替代治療后甲狀腺功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。
2. ATDs治療 (1) 藥物的起始劑量？如果調(diào)整？ 初始MMI治療，根據(jù)FT4水平?jīng)Q定起始劑量：
PTU作用時(shí)間短，根據(jù)甲亢的嚴(yán)重程度，通常需每天2~3次給藥
不推薦所謂的阻斷替代治療——較高劑量的ATD與左旋甲狀腺素聯(lián)用。
（2）長期使用ATD，安全性如何？ 研究顯示，PTU肝毒性發(fā)生率顯著高于MMI，但近年來亞洲的一些研究顯示MMI引起肝炎的發(fā)生率不低于PTU。 ATD治療引起粒細(xì)胞缺乏多發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，PTU發(fā)生率高于MMI。
（3）ATD治療多久可以停藥？ 指南建議停藥ATDs前復(fù)查TRAb水平，以預(yù)測患者是否可以停藥，且水平正常提示緩解的機(jī)率更高。 如果TRAb持續(xù)陽性，可以繼續(xù)以最低劑量ATDs維持治療，超過2~3年都可以接受；也可以選擇其他治療方式。
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