摘要：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）作為一種臨床常見的病理綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身心健康。為此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會等5個學(xué)會聯(lián)合制定《中國甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡稱指南），該指南結(jié)合國內(nèi)外最新研究證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗編寫而成，為甲狀腺毒癥診治方案提供了最新的指導(dǎo)建議。文章對指南的更新要點進(jìn)行解讀，并主要結(jié)合美國甲狀腺學(xué)會發(fā)表的2016年《甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》與之對比。

2022年8月，《中國甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡稱指南）正式發(fā)布。指南由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會共5個學(xué)會經(jīng)過廣泛嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠懻?，最終達(dá)成專家共識。本指南針對甲狀腺毒癥病因的鑒別、Graves?。℅D）診斷和治療方案的選擇、對特殊人群的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的個性化管理、甲亢特殊類型如Graves眼?。℅O）、亞臨床甲亢、甲狀腺危象、藥源性甲亢臨床診治等方面進(jìn)行了具有中國特色實用性的延伸。

指南強調(diào)了游離甲狀腺素（FT₄）和游離三碘甲腺原氨酸（FT₃）是診斷甲狀腺毒癥的主要指標(biāo)，與美國甲狀腺學(xué)會（ATA）相比更新了甲狀腺激素檢測的影響因素，包括病理狀態(tài)與藥物，如：（1）皮質(zhì)醇增多癥和肢端肥大癥等嚴(yán)重全身性疾??；（2）應(yīng)用多巴胺、生長抑素類似物、糖皮質(zhì)激素、呋塞米等藥物治療；（3）類風(fēng)濕因子、血甘油三酯>33.9 mmol/L、蛋白質(zhì)>12 g/L、直接膽紅素>0.342 mmol/L等其他干擾因素[1]。

在甲亢危象方面，我國指南與ATA一致再次強調(diào)了應(yīng)用Burch-Wartofsky評分，但該評分比較敏感，需要再次結(jié)合臨床。在治療方面，丙硫氧嘧啶（PTU）可200～400 mg每6~8 h給藥1次，氫化可的松也可以50～100 mg每6~8 h給藥1次，均不需要給負(fù)荷劑量；也可應(yīng)用賽治20～30 mg每6 h給藥1次給藥[5]。

ATDs是治療GD甲亢的主要方案之一，然而其減量、維持、停藥指征等方面，一直缺乏明確的推薦。對比ATA，本指南更具體地推薦了減量和維持方案：在首次治療1個月時監(jiān)測甲狀腺功能（簡稱甲功），如果FT₃、FT₄下降至接近或達(dá)到正常值（目標(biāo)值）進(jìn)入減量期，甲巰咪唑（MMI）可下調(diào)5～10 mg/d，或PTU可下調(diào)50～100 mg/d。在維持期，當(dāng)TSH、FT₃、FT₄正常時，MMI調(diào)整至5 mg/d，或PTU至50～100 mg/d；如甲功仍維持正常，ATDs再減量，并以維持TSH正常的最小劑量維持治療[6]。指南更明確了停藥指征的時機：療程足夠、甲狀腺受體抗體（TRAb）陰性、小劑量ATDs維持TSH正常，常為停藥的指征，預(yù)示緩解可能大[7]。本指南更明確推薦在ATDs治療中，監(jiān)測血常規(guī)及肝功，尤其是前半年。在關(guān)于藥物不良反應(yīng)方面，我國指南更清晰地進(jìn)行了分類說明，并注明發(fā)生頻率，其中輕微不良反應(yīng)主要為皮疹（4%～6%）、一過性粒細(xì)胞減少（1%～5%）、輕度肝損傷（很常見）；嚴(yán)重不良反應(yīng)主要為粒細(xì)胞缺乏癥（0.1%～0.5%）、嚴(yán)重肝損害（0.1%以下）。

指南新增提示，兒童和青少年GD患者應(yīng)慎用生物制劑類的免疫調(diào)節(jié)劑。¹³¹I治療是兒童（>5歲）和青少年GD甲亢患者安全有效的治療方案。對不能選擇藥物以及手術(shù)治療的兒童和青少年GD患者也可采取¹³¹I治療[8]。

與2016版ATA相比，指南建議妊娠期甲功監(jiān)測方案如下：妊娠早期每1～2周監(jiān)測1次甲功，中晚期每2～4周監(jiān)測1次，達(dá)到正常參考值后每4～6周監(jiān)測1次[9]。TRAb在孕期仍需監(jiān)測，但若妊娠早期TRAb陰性，妊娠13～40周以上不需要再次檢測；產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）甲狀腺功能減退期可給予左甲狀腺素鈉片治療，4～8周隨訪1次，至甲功恢復(fù)正常水平[10]。

老年甲亢是老年人常見病，也是嚴(yán)重影響老年患者生存質(zhì)量的疾病。與中青年相比，老年甲功會發(fā)生增齡性改變[11]。此外，老年人病情復(fù)雜、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高、器官衰退、用藥多的特點也使老年GD甲亢的治療與中青年甲亢的關(guān)注點不同。然而，現(xiàn)行的ATA診療指南缺乏針對老年患者合理的評估和治療標(biāo)準(zhǔn)。

本指南新增此專題，更有針對性地考慮了老年患者的特點和需求，從多個方面針對不同類別的患者提出了個體化的臨床管理建議：（1）無老年特異性參考范圍時，建議可沿用成人參考范圍診斷老年甲亢。（2）指南建議采取老年綜合評估（CGA）方法對老年甲亢患者進(jìn)行評估治療，預(yù)估風(fēng)險及預(yù)后。（3）生存期短或不適合行¹³¹I或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA）者，可采取ATDs長期維持治療。（4）伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢、TMNG和TA，¹³¹I治療為首選一線治療；（5）巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時，應(yīng)行手術(shù)治療。

指南更新了GO的診斷，增加了TRAb作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是GO患者單側(cè)突眼時。在治療與分層管理方面，指南強調(diào)：（1）非活動性GO患者突眼的治療：GO患者應(yīng)注意局部使用使用人工淚液，建議眼瞼閉合不良時在晚上使用游泳鏡，防止夜間角膜干燥。非活動性GO必要時可以選擇康復(fù)手術(shù)治療。輕度活動性GO在生活質(zhì)量評分（QoL）未受損的前提下可定期隨訪觀察和（或）局部治療，或給予半年的硒補充治療[13]。瘙癢、血糖升高等副反應(yīng)也可因長期過量服用硒被引起。（2）中重度活動性GO患者突眼治療：一線治療：指南提出單純甲潑尼龍靜脈注射或甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合口服麥考酚鈉（或嗎替麥考酚酯）是中重度活動性GO的一線療法。嗎替麥考酚酯在中重度活動性GO的治療地位得到提升。甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合口服麥考酚鈉（或嗎替麥考酚酯）：可以減輕用藥帶來的不良反應(yīng)，療效更好。本指南推薦，靜脈注射甲潑尼龍（0.5 g/周×6周，0.25 g/周×6周，累積劑量4.5 g），同時口服麥考酚鈉0.72 g/d×24周（或嗎替麥考酚酯1 g/d×24周）?！?021年歐洲Graves眼病臨床實踐管理指南》每天口服0.72 g嗎替麥考酚酯鈉（相當(dāng)于嗎替麥考酚酯1 g/d），僅持續(xù)18周，后者的療程不同于本指南[14]。

目前ICIs廣泛應(yīng)用于治療晚期惡性腫瘤，其誘發(fā)的甲狀腺毒癥是一種較為常見的不良事件，故發(fā)病前評估其潛在風(fēng)險至關(guān)重要[16]。指南新增了ICIs治療前監(jiān)測甲功的具體實施方案，以及ICIs相關(guān)甲狀腺毒癥的治療評估指標(biāo)。對于ICIs所引起的甲狀腺毒癥，既可能是破壞性甲狀腺毒癥，也可能是Graves病甲亢，應(yīng)注意對其病因進(jìn)行鑒別。如果是破壞性甲狀腺毒癥，可以按照指南給予β-受體阻滯劑對癥治療以及監(jiān)測甲功。如果懷疑是Graves病甲亢應(yīng)積極給予抗甲藥治療，并且避免發(fā)生甲亢危象。ICIs首次療程前及每個療程開始前（2～3周）應(yīng)監(jiān)測甲功變化，至少持續(xù)5～6個療程，尤其是有基礎(chǔ)甲狀腺疾病者可考慮提高監(jiān)測頻率。

本指南在病因鑒別中強調(diào)了TRAb與超聲峰血流速度的重要意義，規(guī)范了藥物的起始和減量模式，以及對甲亢危象的評估和治療，對老年甲亢和GO都進(jìn)行了分層管理的詳細(xì)介紹與個體化管理，增加了ICIs致甲狀腺毒癥的評估和治療。針對不同類型的患者提供了相應(yīng)的治療策略，指明未來進(jìn)一步研究的方向，更有利于本領(lǐng)域的規(guī)范化診治。