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共同發(fā)布 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》 2022年11月 第38卷 第11期 作者姓名：陳紅，陳真，漆洪波 關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟；指南；解讀 1.1診斷 由于各國國情及研究證據(jù)的差異，PPH診斷和治療措施仍未達成一致。PPH常用定義是分娩后24h內(nèi)，陰道分娩出血量＞500mL，剖宮產(chǎn)分娩出血量＞1000mL［1-2］。 1.2 病因及危險因素 最常見的病因：（1）宮縮乏力，占PPH的70%［2-4］。當(dāng)產(chǎn)程延長、合并絨毛膜羊膜炎、多產(chǎn)次、全身麻醉和其他導(dǎo)致子宮過度膨脹的因素（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒）時，需警惕宮縮乏力［3，5］。（2）軟產(chǎn)道裂傷，占PPH的15%～20%［6］，主要見于會陰或子宮頸裂傷、會陰血腫、會陰切開或子宮破裂，急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)時風(fēng)險增加［5］。（3）妊娠物殘留，可使PPH的風(fēng)險增加3.5倍，危險因素包括副胎盤和胎盤植入性疾?。?］。（4）凝血功能異常，可分為遺傳性和獲得性，遺傳性凝血功能異常如血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；獲得性凝血功能異常包括抗凝治療、胎盤早剝后發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血、子癇前期、胎死宮內(nèi)、敗血癥或羊水栓塞等［3，5］。還有子宮內(nèi)翻等罕見因素。 FIGO推薦PPH管理應(yīng)用系統(tǒng)的干預(yù)流程。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對推薦的診療方案依從性高，系統(tǒng)的診療流程能改善患者預(yù)后，建議所有婦產(chǎn)醫(yī)院根據(jù)流程對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。 及時識別并對PPH做出快速反應(yīng)，能減少嚴重出血、降低病死率以及改善預(yù)后。2010年美國根據(jù)現(xiàn)有指南和推薦提出了“干預(yù)流程”這一概念。2017年，WHO以430篇文獻為理論框架，對PPH干預(yù)流程的兩部分內(nèi)容進行了定義。見表1。其中難治性PPH干預(yù)流程的內(nèi)容尚存在一些爭議，仍需進行進一步的研究［7］。
FIGO推薦使用休克指數(shù)（shock index，SI）來診斷和管理產(chǎn)后出血。認為SI可作為PPH嚴重程度的標志，當(dāng)大于0.9時，提示血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)。 SI是心率和收縮壓的比值，它可提高臨床癥狀的預(yù)測能力，有助于早期識別低血容量狀態(tài)，是惟一預(yù)示失血嚴重程度的指標。有研究表明，SI≥0.9與病死率增加有關(guān)，SI＞1增加輸血的可能性［8-9］。 SI和30法則是臨床醫(yī)生在緊急情況下確定失血量和血流動力學(xué)不穩(wěn)定程度的重要工具。30法則是指估計血液丟失了正常的30%（成人70mL/kg、在妊娠時100mL/kg），其定義為紅細胞壓積下降30%、血紅蛋白下降30%（約30g/L），收縮壓下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率升高30次/min。 世界各地產(chǎn)后出血指南所涉及的主題相差不大，但建議卻有所不同，這是因為大多數(shù)建議是基于觀察性研究、臨床判斷和專家意見，而很少有隨機對照試驗。此外，人口特征、文化層面、可用資源，以及更新的頻率和時機都可能會影響指南的內(nèi)容，并導(dǎo)致差異。 4.1預(yù)防產(chǎn)后出血的指南 FIGO建議使用縮宮素10U肌肉注射/靜脈注射（im/iv）作為一線子宮收縮劑，預(yù)防所有分娩方式的產(chǎn)后出血。縮宮素?zé)o法保障時，可選擇卡貝縮宮素、米索前列醇或麥角生物堿等。推薦由經(jīng)驗豐富人員助產(chǎn)，可控性地牽拉臍帶，不建議過早斷臍（出生后＜1min），除非新生兒需要立即復(fù)蘇。評估所有產(chǎn)婦子宮收縮情況。 一致認為對于PPH的預(yù)防，所有產(chǎn)婦在分娩后都應(yīng)該使用子宮收縮劑?？s宮素被大多數(shù)指南推薦為首選藥物，但其劑量和給藥途徑差異很大，尤其是針對不同分娩方式。其他的預(yù)防策略在各國指南中尚未達成共識。 4.2產(chǎn)后出血管理指南 FIGO建議產(chǎn)科團隊?wèi)?yīng)當(dāng)結(jié)合本地區(qū)、全球最新指南，根據(jù)每個國家或區(qū)域的發(fā)展程度、可利用的資源制定包括藥物和非藥物治療的干預(yù)流程。 PPH指南建議采用多學(xué)科聯(lián)合診治、針對病因［（宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤滯留和（或）凝血功能障礙］，由無創(chuàng)到有創(chuàng)選擇治療方式，盡早控制出血。PPH的治療主要包括藥物治療和非藥物治療，當(dāng)藥物治療無法控制出血時，指南建議先采用一些物理止血方法或血管栓塞和相對子宮切除更保守的手術(shù)方法，最常用的有宮腔球囊填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)和血管栓塞術(shù)。但無論選擇何種手術(shù)方式，都應(yīng)當(dāng)基于臨床情況、當(dāng)?shù)乜衫玫馁Y源以及醫(yī)生的技術(shù)熟悉程度決定具體方案。 5.1卡貝縮宮素和縮宮素 FIGO推薦將縮宮素作為陰道分娩和剖宮產(chǎn)時預(yù)防PPH的首選藥物。在沒有縮宮素（或其質(zhì)量不能保證）的情況下，推薦使用其他子宮收縮劑（卡貝縮宮素、麥角新堿/甲基麥角新堿，或米索前列醇）。 既往指南均推薦將縮宮素作為預(yù)防PPH的一線子宮收縮劑。在陰道分娩時，縮宮素和卡貝縮宮素的非劣效性研究顯示兩種藥物療效一致、安全性相似。與縮宮素組相比較，卡貝縮宮素能夠顯著降低PPH發(fā)生率、宮縮劑需求率和輸血率。 5.2氨甲環(huán)酸 FIGO建議在產(chǎn)后3h內(nèi)，一旦診斷PPH，立即給予氨甲環(huán)酸治療，靜脈滴注氨甲環(huán)酸1g，靜滴時間＞10min。如果30min后出血繼續(xù)或第1次給藥后24h內(nèi)再次出血，可予氨甲環(huán)酸1g第2次給藥。 氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）可通過減少纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）與纖維蛋白的結(jié)合來抑制纖溶。一旦診斷PPH，都應(yīng)給予TXA。WOMAN實驗發(fā)現(xiàn)TXA能夠使PPH患者因出血導(dǎo)致的病死率降低20%～30%，且與不良反應(yīng)的增加無關(guān)，也使手術(shù)控制出血的發(fā)生率降低了36%［10］。 6.1非充氣性抗休克服 FIGO建議所有醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)將非充氣性抗休克服作為一種有效的非手術(shù)設(shè)備。非充氣性抗休克服（nonpneumatic antishock garment，NASG）是一種技術(shù)水平低、廉價的急救壓縮設(shè)備。該設(shè)備可作為一種臨時措施，可恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定性，便于進行最終的手術(shù)干預(yù)、輸血或轉(zhuǎn)移到更專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)。 NASG適應(yīng)證：任何嚴重出血，表現(xiàn)出休克/血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦，在初級保健機構(gòu)或如果需要轉(zhuǎn)運到更高級中心：估計出血500mL，收縮壓＜100mmHg，脈搏＞100次/min；在高級中心：估計出血量＞1000mL，收縮壓＜90mmHg，脈搏＞110次/min［11］。 6.2宮腔球囊填塞（uterine balloon tamponade，UBT） FIGO建議在難治性PPH的情況下采用UBT。UBT已被證明是一種有效技術(shù)，因此，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員快速使用UBT，可以提高PPH患者的存活率。 有研究報道，在休克晚期前放置UBT，其成功率為83%～95%，存活率近100%［12］。在高收入國家，UBT與PPH干預(yù)流程的結(jié)合可以避免子宮切除，并顯著減少與PPH相關(guān)的侵入性手術(shù)，如動脈結(jié)扎、子宮壓縮縫合和動脈栓塞。 6.3子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE） FIGO建議對藥物和非手術(shù)治療無法控制的難治性產(chǎn)后出血，有經(jīng)過培訓(xùn)的人員和設(shè)備時可以進行UAE治療。 UAE已被證明對包括胎盤植入性疾病在內(nèi)的各種原因所致PPH的治療有效。UAE和子宮動脈結(jié)扎術(shù)的成功率均超過90%，且并發(fā)癥發(fā)生率低。如果兩種技術(shù)都可用，UAE是首選，因為其可避免開腹手術(shù)。如果UAE不成功，可隨后嘗試結(jié)扎。相反，子宮動脈結(jié)扎失敗后，行UAE極其困難，子宮切除術(shù)可能為惟一的選擇。 8.1PPH的損傷控制性復(fù)蘇 FIGO建議在大量產(chǎn)科出血時應(yīng)當(dāng)實施損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）。所有國家都應(yīng)當(dāng)建立一家或多家轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并成立專家小組，以便能夠提供DCR。DCR是一種以止血和恢復(fù)正常生理功能為目的的復(fù)蘇與手術(shù)干預(yù)相結(jié)合的方法。它包括一系列策略以減少出血，防止致命的三聯(lián)征（凝血功能障礙、酸中毒和低溫），并最大限度地增加組織氧合。通過分階段的手術(shù)方法來最大限度地減少手術(shù)時間，對抗危及生命的情況，并將最終的外科手術(shù)推遲到患者生理狀態(tài)好轉(zhuǎn)后進行［14］。DCR主要集中在可控性的復(fù)蘇，通過大量輸血方案的應(yīng)用，限制晶體的使用，控制出血［包括損傷控制手術(shù)（damage control surgery，DCS）和損傷控制介入放射學(xué)（damage control interventional radiology，DCIR），最終達到生理和生化指標穩(wěn)定。 8.1.1DCS適應(yīng)證 文獻中描述了3個參數(shù)作為早期實施DCR和DCS的重要臨床指標：酸中毒（堿剩余＞8mmol/L）、失血量＞1500mL和低體溫（＜35℃）。適應(yīng)證：收縮壓＜70mmHg；體溫＜34°C；母血pH＜7.1；不適合手術(shù)控制的靜脈出血；多次輸血后仍持續(xù)出血（＞10U紅細胞輸注）；大量輸血：6U紅細胞（4h內(nèi)）；由于活動性出血，需要不斷補液；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要持續(xù)的升壓支持或室性心律失常；體溫過低（溫度＜35℃）、酸中毒（pH＜7.3）、凝血因子丟失所致的凝血功能障礙；手術(shù)時間＞90min［15］。 8.1.2四階段序貫方法 對符合DCS適應(yīng)證的患者，當(dāng)藥物和外科保守措施控制出血失敗時，應(yīng)采用四階段序貫方法。（1）手術(shù)：首先通過行經(jīng)腹子宮切除術(shù)來達到控制出血的主要目的。（2）復(fù)蘇：患者轉(zhuǎn)到ICU處理內(nèi)環(huán)境的紊亂。（3）最終的手術(shù)：在患者恢復(fù)生理功能后進行。（4）關(guān)閉腹腔和腹壁：在所有手術(shù)成功完成后進行。 8.1.2.1手術(shù)方式 子宮切除的類型由綜合因素決定。子宮次全切除術(shù)與更快的控制出血和更短的手術(shù)時間相關(guān)，因此與全子宮切除術(shù)相比，首選子宮次全切除術(shù)。但是，當(dāng)出血發(fā)生在子宮下段、子宮頸或陰道穹隆時，子宮次全切除術(shù)不是控制出血最有效的方法，因為子宮頸高速的動脈循環(huán)，可能導(dǎo)致出血持續(xù)存在，首選全子宮切除術(shù)。 8.1.2.2手術(shù)時間 手術(shù)時間是決定患者生存的關(guān)鍵因素。手術(shù)時間長與不良后果有關(guān)，因其可以引起不可逆的生理損傷。因此，盡量將手術(shù)時間控制在90min以內(nèi)［14］。 8.1.2.3 盆腔填塞 填塞是產(chǎn)科DCS的基石［14］。盆腔填塞至少需7～10張紗布。除盆腔填塞外，還需進行臨時性關(guān)腹。目前，對于接受填塞的DCS患者，預(yù)防性抗生素的使用尚無共識或充分的證據(jù)［14］。有指南建議使用能覆蓋需氧和厭氧微生物的廣譜抗生素，每6～8h預(yù)防性使用，直到取出盆腔填塞物［15］。 8.1.2.4復(fù)蘇 首先需在ICU中處理患者的生理紊亂，包括凝血障礙和代謝異常，同時警惕隨時出現(xiàn)的并發(fā)癥［14］。期間能否準確量化腹腔內(nèi)積血至關(guān)重要，所以臨時性關(guān)腹后，最好使用負壓吸引器，精確定量術(shù)后出血。在無凝血障礙的患者中，引流量＞400mL是再開腹手術(shù)的早期指征［15］。 8.1.2.5再次手術(shù) 在生理功能恢復(fù)，評估再次進腹安全的前提下進行。最好在第1次手術(shù)48～72h后再次手術(shù)。 8.2復(fù)蘇 FIGO建議所有的產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)熟悉PPH的復(fù)蘇措施包括大量輸血方案。 PPH一旦發(fā)生休克，患者病死率將急劇增加［15］。低壓復(fù)蘇和止血復(fù)蘇是DCR的基礎(chǔ)［14］。低壓復(fù)蘇，也稱為允許性低血壓，包括在失血性休克早期階段的限制性晶體復(fù)蘇，以保持低于正常收縮壓或平均血壓，維持器官灌注，直到出血得到控制。而止血復(fù)蘇是指通過早期積極的血液產(chǎn)品輸注，即以循環(huán)血液中相同的比例輸注紅細胞（transfusing red blood cells，PRBC）、新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）和血小板（platelets，PLT）來糾正凝血功能。 8.2.1低壓復(fù)蘇 低壓復(fù)蘇屬于液體復(fù)蘇范疇。針對出血患者，液體復(fù)蘇包括傳統(tǒng)的積極復(fù)蘇和目前提倡的低壓復(fù)蘇。積極復(fù)蘇是傳統(tǒng)復(fù)蘇策略，其原則是恢復(fù)有效循環(huán)血容量，并通過給予大量晶體物質(zhì)使血壓迅速恢復(fù)正常，該種液體復(fù)蘇方式可能會增加血管內(nèi)靜水壓，稀釋凝血因子，誘發(fā)更多的低體溫，從而導(dǎo)致死亡三聯(lián)征惡化，加重凝血功能異常和出血，同時，血壓過度升高也會導(dǎo)致更多的紅細胞丟失，從而導(dǎo)致組織缺氧和酸中毒加重。與之相反，低壓復(fù)蘇因為使用較少的晶體量可以降低稀釋性凝血病的風(fēng)險，同時保持較低的血壓，使預(yù)先形成的血凝塊不易分解。 此外，與積極復(fù)蘇相比，低壓復(fù)蘇強調(diào)針對性的血壓管理。平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）代表了大多數(shù)器官的灌注情況，為臨床醫(yī)生指導(dǎo)輸液提供了目標。歐洲創(chuàng)傷后大出血和凝血功能障礙管理指南建議，在大出血得到控制之前，可控性的收縮壓目標為80～90mmHg（MAP 50～60mmHg）。 8.2.2止血復(fù)蘇 與傳統(tǒng)的出血復(fù)蘇不同，止血復(fù)蘇限制晶體的使用，強調(diào)早期按比例的血液制品輸注（不僅是PRBC），即PRBC、FFP和PLT以1∶1∶1的比例應(yīng)用。出血時，纖維蛋白原是最先下降的凝血因子，＜2g/L是輸注指征［16］。大量輸血的一個重要目標就是使纖維蛋白原達到特定的水平（在PPH時至少1.5～2g/L）［4，16］。 大量輸血意味著需要≥4PRBC單位（有些文章認為24h內(nèi)≥10PRBC單位），24h內(nèi)替換總血容量，或3h內(nèi)替換總血容量的50%［14］。一旦大量輸血方案啟動，血庫將根據(jù)制定的方案，每一輪提供特定數(shù)量的PRBC、FFP、PLT和冷沉淀。典型的配比包括6U PRBC、6U FFP、 6U PLT或1袋機采PLT、10U冷沉淀。見表2。除非停止大量輸血方案，否則血庫將依次準備和發(fā)送第2～4輪的血液制品，如果患者仍繼續(xù)出血，則方案將再從第1輪重新開始［16］。
產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備損傷控制性復(fù)蘇的理念，在面臨難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)當(dāng)實施損傷控制性復(fù)蘇，多學(xué)科聯(lián)合救治。對于出血的復(fù)蘇，F(xiàn)IGO推薦低壓復(fù)蘇和止血復(fù)蘇，建議所有產(chǎn)科醫(yī)師都應(yīng)熟悉并掌握低壓復(fù)蘇和止血復(fù)蘇。 綜上所述，產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，所有產(chǎn)科醫(yī)護人員必需具備及時識別并妥善處理這一危急重癥的基本能力，并通過學(xué)習(xí)及培訓(xùn)不斷提高診治水平。診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配齊基本的搶救物資，并根據(jù)實際情況進行補充，同時根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況及指南制定診療流程。FIGO強調(diào)團隊合作，根據(jù)制定的流程對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)來提高識別及救治的反應(yīng)能力。同時強調(diào)在充分評估失血量的前提下，能夠因地制宜的采取最合適的方式盡快止血，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。對于難治性產(chǎn)后出血，建議進行損傷控制性復(fù)蘇，通過復(fù)蘇與控制性手術(shù)相結(jié)合的方式降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后。 |
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