01.卡貝縮宮素與縮宮素在PPH中的應(yīng)用：最新證據(jù)

縮宮素傳統(tǒng)上作為預(yù)防產(chǎn)后出血的一線宮縮劑。自1992年以來，卡貝縮宮素已在PPH治療中進(jìn)行了廣泛試驗(yàn)1,2。除了作用于子宮外，卡貝宮縮劑還可促進(jìn)血液凝固。

氨甲環(huán)酸(TXA)是一種人工合成的賴氨酸類似物，其通過減少纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物(TPA)與纖維蛋白的結(jié)合來抑制纖溶。這種藥物的適應(yīng)癥是周期性月經(jīng)量增多，以及血友病患者的口服治療。抗纖溶藥物是有用的，因?yàn)樵诋a(chǎn)后大出血的早期階段，纖溶亢進(jìn)和纖維蛋白原消耗較常見。雖然現(xiàn)有的藥物和手術(shù)干預(yù)可以用于治療產(chǎn)后出血，但是TXA提供了另一種可供選擇的止血方法。

01.TXA的管理

(1)如果在分娩后3h內(nèi)診斷PPH，則建議在診斷后立即給予TXA。當(dāng)已經(jīng)超過產(chǎn)后3小時(shí)，便沒有明確的證據(jù)可以證明TXA應(yīng)用益處。TXA用于PPH治療時(shí)，是在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后3h內(nèi)給予1g IV超過10分鐘。因?yàn)?gt;1 ml/min會(huì)導(dǎo)致低血壓，所以只能在10-20分鐘內(nèi)注射1g(10 ml的100mg /ml溶液)。如果30分鐘后仍出血，或在第一次給藥后止血，24小時(shí)內(nèi)再次出血，可再次靜脈給藥1 g。抗纖溶作用在血清中可維持7-8小時(shí)。母乳中的濃度大約是血清峰值濃度的百分之一，因此，它不太可能對(duì)嬰兒產(chǎn)生抗纖溶作用。WOMAN試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已確定PPH的婦女，在分娩后3小時(shí)內(nèi)給予TXA，可以降低出血繼發(fā)的產(chǎn)婦死亡率，并減少剖腹手術(shù)止血的需要。

(2) 在隨機(jī)試驗(yàn)中除宮縮劑外，TXA作為一種診治策略也可降低PPH的風(fēng)險(xiǎn)。在高風(fēng)險(xiǎn)的臨床環(huán)境中使用是有效的(例如分娩時(shí)拒絕血液制品的患者，有顯著PPH風(fēng)險(xiǎn)的患者，如胎盤植入、前置胎盤、既往PPH史)。通常，除了縮宮素、臍帶牽拉和子宮按摩外，建議在陰道分娩后10分鐘內(nèi)靜脈注射1g TXA。一篇關(guān)于抗纖溶藥物用于治療PPH的Cochrane綜述，鑒定了3個(gè)合格的試驗(yàn)，其中兩項(xiàng)比較了靜脈注射TXA與安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)治療(WOMAN試驗(yàn)和法國(guó)試驗(yàn))。一份從WOMAN試驗(yàn)和法國(guó)試驗(yàn)中得出的關(guān)于20172名女性的薈萃分析(152名PPH的產(chǎn)婦接受大劑量氨甲環(huán)酸治療，負(fù)荷量為4g，超過1h，然后靜脈輸注1g，超過6h)表明, TXA降低了由于出血(RR 0.81;95% CI, 0.65-1.00)而導(dǎo)致的死亡，同時(shí)早期應(yīng)用更加有效。WHO更新了關(guān)于早期使用靜脈TXA治療PPH(分娩后3小時(shí)內(nèi))的意見，TXA的給藥方案和WOMAN試驗(yàn)一致:固定劑量1 g為10ml(100mg/ml)，靜脈注射的速度1 ml /min。如果給藥30分鐘后仍出血，或在第一次給藥后止血，24小時(shí)內(nèi)再次出血，可再次靜脈給藥1 g。

（3）臨床估算陰道分娩后出血量超過500 ml或剖宮產(chǎn)后出血量超過1000 ml，或任何出血量導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無論出血的原因如何，都應(yīng)給予TXA。TXA形成一個(gè)可逆的復(fù)合物，它取代纖維蛋白的纖溶酶原，從而抑制纖維蛋白溶解和纖溶酶蛋白的水解活性。TXA被推薦用于PPH的管理。它可與其他藥物和手術(shù)同時(shí)用于止血?？估w溶藥物是有用的，因?yàn)樵诋a(chǎn)后大出血的早期階段，纖溶亢進(jìn)和纖維蛋白原消耗是常見的。如果應(yīng)用TXA延遲，即使延遲時(shí)間很短，也會(huì)降低獲益。WOMAN試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TXA能使PPH患者因出血導(dǎo)致的死亡率降低20%-30%，且并未增加不良反應(yīng)。它也使剖腹手術(shù)止血的發(fā)生率降低36%，但沒有降低子宮切除術(shù)的發(fā)生率。然而，有時(shí)是在隨機(jī)分組的同時(shí)做出子宮切除術(shù)的決定，因此一些子宮切除術(shù)在使用TXA之前進(jìn)行或同時(shí)進(jìn)行。 

02.氨甲環(huán)酸作為一種預(yù)防措施

盡管WOMAN試驗(yàn)提供了氨甲環(huán)酸治療已確診的產(chǎn)后出血的證據(jù)，但預(yù)防產(chǎn)后出血方面的證據(jù)有限。多項(xiàng)試驗(yàn)的回顧和薈萃分析表明，預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸可以減少產(chǎn)后出血和輸血的需求。然而，在推薦使用氨甲環(huán)酸預(yù)防產(chǎn)后出血之前，需要進(jìn)行大樣本的多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2021年，一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，4551名孕周≥34周行剖宮產(chǎn)的孕婦在產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)接受靜脈注射預(yù)防性宮縮劑和氨甲環(huán)酸 (1g)或安慰劑。行剖宮產(chǎn)且使用預(yù)防性宮縮劑的產(chǎn)婦中，與使用安慰劑相比，使用氨甲環(huán)酸可明顯降低估算失血量超過1000ml或產(chǎn)后2天內(nèi)紅細(xì)胞輸注的發(fā)生率，但它并沒有降低出血相關(guān)的次要臨床結(jié)局的發(fā)生率。有幾個(gè)關(guān)于產(chǎn)后出血治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Mousa等人進(jìn)行了一項(xiàng)綜述，試圖將所有類型的產(chǎn)后出血治療方法的有效性研究納入其中。然而他們的文章主要涉及米索前列醇治療的研究，而關(guān)于氨甲環(huán)酸的證據(jù)很少。他們得出的結(jié)論是需要對(duì)氨甲環(huán)酸治療產(chǎn)后出血的有效性進(jìn)行更多的研究。此外，現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述研究了氨甲環(huán)酸對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用（所有產(chǎn)婦都接受了氨甲環(huán)酸），但沒有涉及僅對(duì)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦使用氨甲環(huán)酸的潛在影響。鑒于這方面的證據(jù)有限，F(xiàn)IGO不推薦使用TXA進(jìn)行產(chǎn)后出血預(yù)防。

03.氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)

(1) 超過10%：頭痛（口服：50%），腹痛（口服：20%），背痛（口服：21%），肌肉骨骼疼痛（口服：11%），鼻部體征和癥狀（口服：25%；包括鼻竇癥狀）。

(2) 1%-10%：疲勞（口服：5%），貧血（口服：6%），關(guān)節(jié)痛（口服：7%），肌肉痙攣（口服：≤7%），肌肉痙攣（口服：≤7%）。

(3) 少于1%：過敏性皮炎、過敏性皮膚反應(yīng)、過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、過敏反應(yīng)、腦血栓、色覺障礙、結(jié)膜炎（木樣）、深靜脈血栓，腹瀉、頭暈、超敏反應(yīng)、低血壓（快速靜脈注射時(shí)）。惡心，肺栓塞，腎皮質(zhì)壞死，視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞，視網(wǎng)膜靜脈閉塞，癲癇發(fā)作、輸尿管梗阻、視覺障礙、嘔吐。

04.禁忌癥

對(duì)氨甲環(huán)酸或配方中任何成分過敏的患者禁用。

05.氨甲環(huán)酸治療的實(shí)施

(1) 在產(chǎn)科保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)隨時(shí)提供氨甲環(huán)酸。它具有高性價(jià)比、耐熱性和廣泛應(yīng)用并且保質(zhì)期長(zhǎng)。一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)評(píng)估，使用了WOMAN試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來評(píng)估在尼日利亞和巴基斯坦的產(chǎn)后出血婦女早期常規(guī)應(yīng)用TXA的成本效益，得出的結(jié)論為可能具有高成本效益。

(2) 除藥物（宮縮劑）、非手術(shù)治療和手術(shù)治療，氨甲環(huán)酸也應(yīng)該用于產(chǎn)后出血的治療。

(3) 它的治療指數(shù)很廣，在可能的情況下可予更多的靜脈注射。根據(jù)WHO的建議，替代給藥途徑應(yīng)成為一個(gè)研究重點(diǎn)。

(4) 改善緊急產(chǎn)科護(hù)理包括將氨甲環(huán)酸作為一線藥物使用，可提高產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦存活率。此外，產(chǎn)后出血的發(fā)病率正在上升，因此，將經(jīng)歷其生理和心理后果的婦女人數(shù)也將增加。我們需要進(jìn)一步研究如何減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

01.非充氣抗休克服（NASG）

NASG是一種低技術(shù)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的急救加壓裝置，用于治療和穩(wěn)定因PPH導(dǎo)致低血容量休克或難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦。該裝置是恢復(fù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的臨時(shí)措施，以便進(jìn)行確切的手術(shù)治療、輸血或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)移到更專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

NASG是一種輕巧的下半身加壓裝置，由六個(gè)鉸接式氯丁橡膠和鉤環(huán)緊固件部分組成，可提供下半身周圍反壓，以改善心輸出量和血壓。

NASG施加的圓周壓力估計(jì)值約為20–40mmHg。直接的腹部和盆腔加壓可減少下半身的總血管空間，減少盆腔對(duì)盆腔器官和較小盆腔血管的灌注，從而促進(jìn)止血。此外，施加的壓力增加了心輸出量和中央循環(huán)，增加了上半身重要器官（心臟、肺、大腦）的血流，有助于迅速?gòu)男菘酥谢謴?fù)。

同樣，直接壓迫降主動(dòng)脈可減少子宮動(dòng)脈和腸系膜床血管系統(tǒng)的出血，可能會(huì)減少腸系膜上動(dòng)脈水平高達(dá)90%的血流量。

NASG的另一個(gè)有益于產(chǎn)后出血的特征是可進(jìn)入陰道和會(huì)陰，以便于生殖道的藥物和手術(shù)治療。此外，即使在資源匱乏的地區(qū)仍極具成本效益且可重復(fù)使用，可消毒和清洗超過100次而不失去壓縮效果。它還可根據(jù)婦女的腰圍和身高進(jìn)行調(diào)節(jié)。

表8.應(yīng)用非充氣抗休克服的適應(yīng)癥   

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對(duì)于抗休克服的應(yīng)用，每個(gè)節(jié)段都必須盡可能緊繃和閉合，從節(jié)段1的腳踝開始，依次到其余節(jié)段。盡量使雙膝不被腿部節(jié)段覆蓋，以保持關(guān)節(jié)的靈活性是十分重要的。NASG的腿部節(jié)段可以由一或兩個(gè)人安裝，這取決于醫(yī)療人力資源。安裝者可將恥骨聯(lián)合作為放置4節(jié)段的解剖參考點(diǎn)。安裝者可以將臍作為放置第5和第6節(jié)段的參考點(diǎn)。雖然所有的節(jié)段都要緊緊閉合，但腹部節(jié)段避免過緊，以維持足夠的呼吸。因此，建議僅一人閉合節(jié)段5和6。如果超過一個(gè)人，可相互配合，一人將對(duì)側(cè)的節(jié)段遞給閉合兩節(jié)段的另一人。如果患者有呼吸窘迫的跡象，可以放松腹部節(jié)段(5和6)，但不能完全打開。 

 如果患者需要手術(shù)干預(yù)，則腿部節(jié)段應(yīng)保持閉合，而盆腔和腹部節(jié)段在準(zhǔn)備切皮時(shí)可以暫時(shí)打開，手術(shù)結(jié)束后立刻關(guān)閉。此外，在打開腹部和盆腔節(jié)段時(shí)，預(yù)計(jì)血壓會(huì)下降，此時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施。

02.子宮球囊填塞術(shù)（UBT）

盡管積極管理第三產(chǎn)程，但仍有2%-7%的女性產(chǎn)后失血量超過500ml。子宮球囊填塞術(shù)（UBT）既是診斷和又是治療工具。如果填塞后出血沒有停止，那么最好回顧PPH的病因。在啟動(dòng)PPH管理緊急措施時(shí)，應(yīng)盡早考慮放置UBT。應(yīng)該由接受過球囊置入培訓(xùn)的有能力的醫(yī)療工作者操作，以避免因放置不當(dāng)而引起的并發(fā)癥。必須排除會(huì)陰、陰道和宮頸裂傷和子宮破裂，并仔細(xì)評(píng)估胎盤的完整性，以排除胎盤殘留。子宮收縮乏力PPH的一線緊急治療包括子宮按摩, 開放大靜脈通路,排空子宮和膀胱，給予縮宮素和TXA（第一反應(yīng)束）。如果宮縮未改善，應(yīng)用麥角新堿或米索前列醇，開始雙手子宮或主動(dòng)脈壓迫，放置UBT，并應(yīng)用NASG（難治性PPH 的集束化治療）。這兩組方法最近被定義為“PPH集束化治療”。

觀察性研究表明，UBT總體成功率在83%到95%之間，未止血的產(chǎn)婦發(fā)生休克前放置UBT，存活率接近100%。在高收入國(guó)家，將UBT納入PPH臨床路徑已被證明可以避免子宮切除術(shù)，并顯著減少PPH相關(guān)侵入性手術(shù)的需求，如動(dòng)脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合和動(dòng)脈栓塞。

2020系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，PPH治療的總體成功率為85.9%（95%CI，83.9-87.9%），因子宮收縮乏力和前置胎盤導(dǎo)致的PPH合并成功率較高，因胎盤植入（PAS）和妊娠組織殘留導(dǎo)致的PPH合并成功率較低。在肯尼亞和塞拉利昂進(jìn)行的一項(xiàng)獨(dú)特設(shè)計(jì)的安全套子宮填塞裝置（ESM-UBT）安全性試驗(yàn)表明，感染或會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加，安全套UBT的成功率似乎與Bakri球囊相當(dāng)。下面列舉了12種可用的UBT設(shè)備和具體考慮因素。

03.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

自從1979年首次報(bào)道成功使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)治療PPH，其成功率常被報(bào)道為90%。然而，不同于PPH的藥物治療和手術(shù)治療，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)尚未進(jìn)行關(guān)于有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)持續(xù)性子宮出血患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的決定應(yīng)咨詢介入放射科醫(yī)生。雖然一些作者可能認(rèn)為栓塞術(shù)是治療PPH的方式，但我們必須考慮某些實(shí)際問題。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已被證明對(duì)包括植入性胎盤在內(nèi)的各種原因的PPH是有效的：UAE和子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的成功率都超過90%，且并發(fā)癥發(fā)生率低。在兩種技術(shù)都可行的前提下，栓塞術(shù)是首選，因?yàn)樗苊饬似矢故中g(shù)。如果栓塞術(shù)不成功，可隨后嘗試血管結(jié)扎術(shù)。相反，子宮動(dòng)脈結(jié)扎失敗后，栓塞術(shù)將非常困難甚至不可能完成，子宮切除術(shù)將作為唯一的選擇。有些病例由于栓塞術(shù)失敗，可能需要行子宮切除術(shù)。UAE已被證明在控制繼發(fā)性出血方面有效，且所有患者的胎盤都逐漸縮小。UAE在處理這些患者中起著重要的作用，因?yàn)樗苡行У販p少子宮胎盤血流量，進(jìn)一步誘導(dǎo)絨毛間隙血栓形成，使殘留胎盤組織壞死。選擇性UAE可以有效地控制PPH，從而避免了子宮切除術(shù)。

施行該手術(shù)的所需條件：一個(gè)受過栓塞技術(shù)培訓(xùn)的放射科醫(yī)生是先決條件，同時(shí)合適的血管介入設(shè)備也是先決條件。在術(shù)中可能需要數(shù)字路標(biāo)，未知的復(fù)雜性意味著該手術(shù)只能在設(shè)備齊全的X光室進(jìn)行。介入放射科醫(yī)生將鞘管置入兩條股動(dòng)脈，將閉塞球囊置入每條髂內(nèi)動(dòng)脈。移除鞘管，放氣的球囊置于原處，直到分娩結(jié)束。在患者剖宮產(chǎn)結(jié)束后，介入放射科醫(yī)生會(huì)根據(jù)出血量對(duì)球囊進(jìn)行充氣。如果球囊被推遲取出，幾天后需醫(yī)務(wù)工作者確認(rèn)不會(huì)再次出血才可以取出球囊。

當(dāng)優(yōu)先考慮保留患者的生育能力時(shí)，UAE已被公認(rèn)為是一種相對(duì)安全的技術(shù)：血管內(nèi)球囊置入暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈被認(rèn)為是治療出血高風(fēng)險(xiǎn)患者的有效選擇，尤其是那些已診斷胎盤植入且有保留子宮需求的患者。Ojala等人和Badawy報(bào)道了一系列接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者的病例。子宮動(dòng)脈栓塞可以避免近80%的子宮切除術(shù)。