產(chǎn)后出血（PPH）是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的主要原因。雖然出血引起的產(chǎn)婦死亡率正在下降，但孕產(chǎn)婦嚴(yán)重出血仍然是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。近年來(lái)，通過(guò)更準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊?，確定嚴(yán)重出血，量化失血量，并使孕期和產(chǎn)后護(hù)理方法標(biāo)準(zhǔn)化，使得PPH的預(yù)防得以提高。

PPH是分娩最常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。在發(fā)達(dá)國(guó)家中因出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡率持續(xù)下降，但在全球范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血的發(fā)病率仍然維持高水平，尤其是不發(fā)達(dá)地區(qū)，雖然因出血導(dǎo)致的死亡比例呈下降趨勢(shì)，但嚴(yán)重母體病率（SMM）出現(xiàn)上升，其中包括紅細(xì)胞輸血量>4單位和子宮切除術(shù)。除急性低血容量所造成的直接后果外，PPH還使孕產(chǎn)婦面臨輸血、復(fù)蘇、血栓栓塞事件、垂體壞死、子宮切除術(shù)后不孕和心理壓力增加等并發(fā)癥。

世界各國(guó)都在不斷的為降低PPH發(fā)病率和死亡率而努力。一些國(guó)家從政府、醫(yī)院層面上進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，在降低孕產(chǎn)婦死亡率和SMM方面取得了顯著進(jìn)展。這些綜合方法包括基于證據(jù)的工具包、集束化管理及檢查清單，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供必要的指導(dǎo)和支持，以開(kāi)發(fā)能夠有效解決潛在可避免出血問(wèn)題的護(hù)理流程。通過(guò)醫(yī)療系統(tǒng)層面和患者層面來(lái)預(yù)防出血。

定義變遷

PPH的傳統(tǒng)定義為陰道產(chǎn)后失血量大于500ml或剖宮產(chǎn)術(shù)后失血量大于1000ml。2014年，ACOG將PPH重新定義為分娩過(guò)程24小時(shí)內(nèi)累積失血量≥1000ml，或出血并伴有相關(guān)的低血容量體征或癥狀。ACOG的新分類提供了對(duì)定義的共識(shí)，并可減少需要立即處理和高度關(guān)注的產(chǎn)后出血診斷。盡管有這一新定義，但失血量超過(guò)500ml未表現(xiàn)休克癥狀的陰道分娩不應(yīng)被視為正常，相反應(yīng)對(duì)失血原因進(jìn)一步評(píng)估。

然而，ACOG標(biāo)準(zhǔn)不一定在世界其他地方適用。2015年，Dahlke等回顧了RCOG、RANZOG、SOGC和ACOG四個(gè)國(guó)家指南，比較PPH的定義、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略、復(fù)蘇措施和治療。結(jié)果表明，四個(gè)指南在定義PPH方面存在顯著差異，這表明在護(hù)理指導(dǎo)和推薦方面需要更好的證據(jù)支持和共識(shí)。

然而，值得注意的是，這些指南也存在一些共同之處，如PPH診斷和識(shí)別的演變。在這些進(jìn)展中，值得注意的是建議避免通過(guò)肉眼或通過(guò)回顧性計(jì)算來(lái)估計(jì)失血量。一些研究表明，對(duì)產(chǎn)后出血的肉眼估計(jì)不可靠，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也會(huì)導(dǎo)致對(duì)出血量的高估或低估。以前也曾使用紅細(xì)胞壓積（HCT）降低10%作為PPH的定義。但HCT降低和其他類似指標(biāo)明顯存在滯后性，不能反映出血時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而限制了在急性失血時(shí)的可用性。

在Dahlke回顧的所有指南中提到的直接測(cè)量失血量的客觀方法都是臨床可行的，包括收集袋的使用、稱重和電子掃描系統(tǒng)。這些量化過(guò)程顯示，與肉眼估計(jì)相比，測(cè)量的失血量和預(yù)測(cè)的術(shù)后血紅蛋白數(shù)值之間具有高度相關(guān)性。然而，這些新的測(cè)量系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)在于如何將其應(yīng)用于常規(guī)臨床護(hù)理中去，以及使用這些測(cè)量方法并沒(méi)有降低嚴(yán)重PPH的發(fā)生。與之前的肉眼估計(jì)不準(zhǔn)確相比，失血量的量化為護(hù)理的準(zhǔn)確性和精確性提供了最好的幫助，而且越來(lái)越成為臨床標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療系統(tǒng)層面預(yù)防

醫(yī)療保健系統(tǒng)的目標(biāo)是當(dāng)認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有資源存在不足或局限時(shí)應(yīng)盡可能充分和徹底地做好醫(yī)療準(zhǔn)備。當(dāng)然這一目標(biāo)是動(dòng)態(tài)變化和不斷提升的。無(wú)論是個(gè)體診所還是醫(yī)院系統(tǒng)，提供最有效的護(hù)理至關(guān)重要的是做好準(zhǔn)備和預(yù)案。因此，系統(tǒng)層面必須提供教育材料、及時(shí)診斷和干預(yù)的充足支持，以及適當(dāng)?shù)膽?yīng)急措施，以使醫(yī)護(hù)人員能夠滿足產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后期間的護(hù)理需求。

教育資源歷來(lái)以講座和閱讀材料的形式出現(xiàn)。雖然這些方法可以通過(guò)公共方式傳遞標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案，但仍不能改變或提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治水平。越來(lái)越多證據(jù)表明，模擬和演練可能對(duì)救治PPH更有價(jià)值。但模擬與演練也會(huì)因?yàn)橘Y金投入及臨床實(shí)際情況受到限制。

此外除了這些教育方式，也可以通過(guò)努力建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑來(lái)幫助克服單純教育帶來(lái)的障礙。工具包、檢查清單和集束化管理包括床旁使用的縮宮藥物（欣母沛、甲基麥角新堿、米索前列醇、縮宮素、氨甲環(huán)酸）和器械（宮內(nèi)氣囊填塞，UBT），以及可能需要的二線治療升級(jí)預(yù)案及物（藥）品準(zhǔn)備。還包括風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，以確定在產(chǎn)前和分娩時(shí)可能有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，保證更密切的關(guān)注和監(jiān)測(cè)。

患者層面的預(yù)防

即使是最好的系統(tǒng)層面準(zhǔn)備，也不一定能夠完全應(yīng)對(duì)每位患者的特定情況。因此應(yīng)盡可能早識(shí)別出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治條件收治或轉(zhuǎn)診，同時(shí)制定嚴(yán)密觀察和預(yù)防、處理方案，以使患者得到最佳照護(hù)。以下列舉幾種高風(fēng)險(xiǎn)出血情況：

胎盤植入譜系（PAS）

據(jù)估計(jì)，PAS發(fā)病率約為1/272-553。胎盤植入的危險(xiǎn)因素包括高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、既往子宮手術(shù)史、前置胎盤與Asherman綜合征。然而，胎盤植入最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是既往剖宮產(chǎn)病史。一次剖宮產(chǎn)史的PAS發(fā)病率約為0.3%，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加PAS風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升，5次或以上剖宮產(chǎn)史的PAS發(fā)生率約為6.74%。

診斷胎盤植入的最佳時(shí)機(jī)是產(chǎn)前。超聲檢查是診斷的主要方法。經(jīng)驗(yàn)豐富、訓(xùn)練有素的超聲診斷人員檢查時(shí)，PAS診斷的靈敏度為77-87%，特異性為96-98%。磁共振成像是另一種可用于胎盤植入的診斷方法。雖然MRI預(yù)測(cè)胎盤植入的準(zhǔn)確性相對(duì)較高，但沒(méi)有證據(jù)表明其優(yōu)于超聲檢查。

當(dāng)陰道分娩時(shí)懷疑胎盤存在植入，應(yīng)停止嘗試強(qiáng)行剝離胎盤。如無(wú)活動(dòng)性出血可期待保守處理，但保守處理的方法目前無(wú)明確共識(shí)，且期待管理中也存在不確定性，如突發(fā)出血以及感染等。因此應(yīng)在感染預(yù)防或做好出血準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上期待治療。如果有持續(xù)活動(dòng)性出血，則應(yīng)考慮開(kāi)腹手術(shù)或子宮切除。

遺傳性凝血障礙

凝血過(guò)程涉及一系列凝血因子之間的復(fù)雜反應(yīng)。這些因子功能缺陷或缺乏可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后出血。此類疾病很多都能在非孕期即可發(fā)現(xiàn)及治療。

最常見(jiàn)的凝血障礙包括：von Willebrand血友病、血友病A（因子VIII缺乏）、血友病B（因子IX缺乏）和血友病C（因子X(jué)I缺乏）。這些情況一旦存在應(yīng)在多學(xué)科基礎(chǔ)上進(jìn)行診治包括母胎醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)和血液科等。

識(shí)別

鑒別診斷：

多數(shù)病例急性失血性貧血是由發(fā)生在分娩后的最初24小時(shí)內(nèi)的原發(fā)性PPH引起的危及生命的貧血。因此，絕大多數(shù)文獻(xiàn)和指南都是針對(duì)原發(fā)性產(chǎn)后出血的。發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)至6周的繼發(fā)性PPH易于識(shí)別和診斷，發(fā)病少見(jiàn)病因較為具體。

 PPH一旦做出診斷需盡快評(píng)估患者情況并仔細(xì)而快速的檢查以確定出血來(lái)源并制定正確的治療方案。大約70-80%的PPH是由子宮收縮乏力導(dǎo)致；產(chǎn)科創(chuàng)傷如撕裂傷和傷口，占產(chǎn)后出血的15-20%；胎盤組織殘留是另一個(gè)常見(jiàn)的原因，占大約10-30%。

子宮收縮乏力

當(dāng)出血伴子宮柔軟、收縮無(wú)力時(shí)應(yīng)懷疑宮縮乏力。最初的處理應(yīng)該包括盆腔檢查、清除宮內(nèi)積血、排空膀胱和子宮按摩。使用宮縮劑包括：縮宮素、麥角堿和前列腺素。

縮宮素是治療產(chǎn)后出血最有效的宮縮藥物。在許多情況下，除了使用縮宮素外，也可以聯(lián)合使用其他縮宮藥物。目前沒(méi)有證據(jù)表明哪幾種聯(lián)合藥物方案更有效。后續(xù)藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，如哮喘或高血壓病史。氨甲環(huán)酸被認(rèn)為是PPH的輔助治療方法。當(dāng)宮縮乏力對(duì)藥物不敏感時(shí)應(yīng)考慮更高級(jí)別的干預(yù)措施。

產(chǎn)科創(chuàng)傷/撕裂傷

生殖道撕裂也是產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因。明確出血來(lái)源、修補(bǔ)傷口是控制出血的首要步驟。如視野暴露不佳應(yīng)毫不猶豫地將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室以獲得更好的視覺(jué)效果，同時(shí)進(jìn)行疼痛管理。

生殖道血腫也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重失血?？杀憩F(xiàn)出盆腔壓迫感/不適或生命體征變化。小血腫可以保守治療。如血腫出現(xiàn)擴(kuò)大跡象和或伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快探查、切開(kāi)排空血腫、仔細(xì)縫合止血或局部壓迫，如血腫延伸至盆腹腔生命體征不穩(wěn)定時(shí)可考慮盆腹腔聯(lián)合陰道手術(shù)止血清創(chuàng)，此時(shí)應(yīng)聯(lián)合盆腔外科醫(yī)生共同手術(shù)以達(dá)到全面清創(chuàng)止血同時(shí)避免重要器官損傷。

子宮內(nèi)翻

是產(chǎn)后出血的一種罕見(jiàn)情況，發(fā)生率為0.04%。子宮內(nèi)翻時(shí)也可出現(xiàn)無(wú)大量失血情況下休克。一旦識(shí)別，應(yīng)立刻嘗試子宮復(fù)位。如內(nèi)翻不能輕易復(fù)位，則需要宮縮抑制或麻醉下復(fù)位嘗試。一旦子宮得以復(fù)位，即可使用縮宮藥物促進(jìn)宮縮，減少再次內(nèi)翻機(jī)會(huì)。

當(dāng)患者生命體征惡化且無(wú)明顯出血來(lái)源時(shí)，應(yīng)高度可疑腹腔內(nèi)和腹膜后出血可能，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道手術(shù)產(chǎn)后。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)盡快開(kāi)腹手術(shù)處理。

處理

第三產(chǎn)程積極處理

第三產(chǎn)程的積極處理已被廣泛推薦作為預(yù)防PPH的措施。積極干預(yù)措施包括新生兒娩出后應(yīng)即可給予縮宮素，子宮按摩和控制性牽拉臍帶。根據(jù)Begely等人的Cochrane綜述，與期待管理相比，積極處理可降低PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR為0.34，95%CI:0.14～0.87），貧血發(fā)生率也會(huì)降低（RR 0.50，95%CI:0.30～0.83）。

預(yù)防性縮宮素使用是一種有效預(yù)防PPH的措施，副作用最小，建議在所有分娩后使用。Salati等人的Cochrane綜述認(rèn)為預(yù)防性縮宮素使用可將失血量>500mL和失血量>1000mL的風(fēng)險(xiǎn)降低約50%。WHO、ACOG、婦女健康協(xié)會(huì)、產(chǎn)科和新生兒護(hù)理（AWHONN）均推薦在新生兒出生后進(jìn)行預(yù)防性使用縮宮藥物。

急性失血的處理

對(duì)于妊娠和產(chǎn)后活動(dòng)性出血，為迅速有效的處理，臨床醫(yī)護(hù)人員需要盡快明確病因以及可用工具來(lái)適當(dāng)?shù)厣?jí)護(hù)理。

藥物治療

縮宮藥物是PPH的主要一線藥物。這主要是因?yàn)镻PH通常是由宮縮乏力導(dǎo)致。催產(chǎn)素是最廣泛使用的縮宮藥物，因此研究也最為深入。與安慰劑相比，催產(chǎn)素可降低PPH>500 mL（RR0.51；95%CI:0.37-0.72）、重度PPH>1000mL（RR 0.59；95%CI:0.42-0.83）的風(fēng)險(xiǎn)，以及需要追加其他縮宮藥物的機(jī)會(huì)（RR 0.54；95%CI:0.36-0.80）。這些效應(yīng)無(wú)論是靜脈給藥還是肌肉注射都能顯現(xiàn)出來(lái)。

麥角堿也是常見(jiàn)的縮宮藥物，可以單獨(dú)使用或與縮宮素聯(lián)合使用。與安慰劑相比，麥角堿可降低PPH>500 mL的發(fā)生率（RR 0.52；95%CI:0.28-0.94）和嚴(yán)重PPH>1000mL（RR 0.32；95%CI：0.04–2.59），但副作用也很明顯，尤其是高血壓（RR 2.60；95%CI：1.03–6.57）。少見(jiàn)的副作用還包括心肌梗死、中風(fēng)和高血壓腦病。在使用該藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是對(duì)高血壓女性。

甲基前列腺素F2α（欣母沛）是合成15甲基前列腺素F2α類似物。據(jù)報(bào)道，在治療因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的持續(xù)性出血中，其有效率為84–96%。欣母沛會(huì)導(dǎo)致類前列腺素副作用，包括惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、高血壓和支氣管哮喘，關(guān)于欣母沛預(yù)防PPH的研究很少。在Abdel-Aleem等研究中，欣母沛與甲基麥角新堿進(jìn)行了比較。欣母沛組的第三產(chǎn)程時(shí)間和平均失血量明顯少于對(duì)照組。Vaid等研究發(fā)現(xiàn)，在積極管理第三產(chǎn)程時(shí)分別采用預(yù)防性舌下含化米索前列醇、肌肉注射甲基麥角新堿和欣母沛，觀察到這三種藥物在預(yù)防產(chǎn)后出血方面同樣有效，但在欣母沛組腹瀉更為常見(jiàn)。

米索前列醇是另一種前列腺素類縮宮藥物。米索前列醇不同于其他縮宮藥物，可口服、陰道或直腸給藥。與安慰劑相比，口服或舌下含化米索前列醇可有效降低嚴(yán)重PPH（RR 0.66；95%CI：0.45–0.98）和輸血（RR 0.31；95%CI：0.10–0.94）。在cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中，將口服米索前列醇與其他宮縮藥（催產(chǎn)素靜脈或肌注、甲基麥角新堿和麥角新堿）進(jìn)行比較，口服米索前列醇與嚴(yán)重PPH的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（RR 1.33；95%CI：1.16–1.52）。米索前列醇的劑量≥600μg時(shí)，比400μg劑量有更多的副作用。此外，米索前列醇似乎并不優(yōu)于其他任何縮宮藥物，與其他藥物聯(lián)合使用可能更有效。

氨甲環(huán)酸（TXA）是一種抗纖溶藥物，可降低擇期手術(shù)患者的輸血幾率，降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，月經(jīng)過(guò)多婦女的失血量。幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了TXA預(yù)防剖宮產(chǎn)和陰道分娩的療效。研究發(fā)現(xiàn)，TXA組的失血量減少，所有薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，TXA組的產(chǎn)后失血量、PPH、嚴(yán)重PPH和輸血量顯著減少。WOMAN試驗(yàn)是一項(xiàng)大型隨機(jī)國(guó)際試驗(yàn)，比較了PPH使用1克靜脈注射氨甲環(huán)酸與安慰劑的差別。發(fā)現(xiàn)分娩后3小時(shí)內(nèi)使用氨甲環(huán)酸與安慰劑，產(chǎn)科出血的死亡率分別為1.2%和1.7%（P=0.008）。然而，數(shù)據(jù)不足以推薦TXA作為預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物，但是，當(dāng)初始治療失敗時(shí)，應(yīng)考慮使用TXA。對(duì)于難治性PPH，WOMAN試驗(yàn)進(jìn)行了二次數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)論發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)或催產(chǎn)、會(huì)陰切開(kāi)或需要縫合的撕裂傷以及出生體重≥3500g增加難治性出血風(fēng)險(xiǎn)，撕裂傷在難治性PPH中占比明顯增加。

干預(yù)措施

當(dāng)藥物治療和子宮按摩不能成功控制PPH時(shí)，可能需要采取其他輔助措施來(lái)控制出血。宮腔內(nèi)壓迫可有效降低出血。可以通過(guò)子宮填塞或氣囊壓迫填塞來(lái)完成。關(guān)于其益處的證據(jù)是有限的，然而，報(bào)告的有效性（無(wú)需手術(shù)干預(yù)或放射介入）在75-86%之間。即使填塞并不完全成功，也能為持續(xù)復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征贏得了時(shí)間。如有必要，可允許醫(yī)院間轉(zhuǎn)診。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療產(chǎn)后出血的另一種選擇。此手術(shù)僅限于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備條件。成功率估計(jì)高達(dá)90%左右，由栓塞引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。據(jù)報(bào)道，栓塞后不孕癥的發(fā)生率高達(dá)43%；如果栓塞后妊娠成功，研究發(fā)現(xiàn)與一般人群相比，妊娠并發(fā)癥沒(méi)有差異。

由于缺乏不同手術(shù)技術(shù)有效性比較的研究，目前沒(méi)有結(jié)論顯示任何一項(xiàng)保守性手術(shù)技術(shù)能優(yōu)于其他技術(shù)。血管結(jié)扎可通過(guò)降低子宮血流來(lái)控制出血。雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是一種直接而快速的方法，可以減少子宮血流量，且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很低。歷史上看，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎是一種首選方法，但目前已不作為優(yōu)選手段。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎并不像先前認(rèn)為的那樣成功。據(jù)報(bào)道，雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎的成功率約為90%。

對(duì)于因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的難治性出血，子宮壓迫縫合術(shù)已被證明是一種有效的二線治療方法。子宮壓迫縫合的成功率約為60-75%。目前已報(bào)道了幾種技術(shù)，但B-Lynch是最常用的方法。然而，在治療PPH方面，沒(méi)有一種子宮壓迫術(shù)優(yōu)于其他方法。

在藥物和其他保宮手術(shù)失敗、大量PPH或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，應(yīng)及時(shí)考慮進(jìn)行圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)。據(jù)報(bào)道圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)膀胱損傷發(fā)生率為6-12%，輸尿管損傷發(fā)生率為0.4-40%。

輸血策略

急性凝血障礙仍然是大出血的主要并發(fā)癥。來(lái)自非產(chǎn)科文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，以盡可能接近1:1:1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板和FFP。在對(duì)戰(zhàn)傷和普通創(chuàng)傷的幾項(xiàng)回顧性研究表明，和高比例FFP:RBC相比，等比例輸血死亡率降低15-62%。當(dāng)然這些研究結(jié)論存在明顯偏倚，并且不包括妊娠女性。

雖然產(chǎn)科出血方案幾乎得到了普遍支持，但在產(chǎn)科出血大量輸血方案（MTP）中的成分組成意見(jiàn)并不一致。CMQCC建議制定緊急和大量輸血方案，復(fù)蘇輸血應(yīng)基于生命體征，不得因等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果而延誤。CMQCC的進(jìn)一步建議初始復(fù)蘇輸血成分包括4-6u紅細(xì)胞單位、4u血漿和1u血小板，如果時(shí)間允許，輸血將由實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指導(dǎo)輸血。

術(shù)中自體血回輸對(duì)產(chǎn)科患者來(lái)說(shuō)是另一種安全有效的輸血技術(shù)。由于認(rèn)為羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，自體血回輸?shù)氖褂脷v來(lái)有爭(zhēng)議。然而，隨著改良的過(guò)濾系統(tǒng)的出現(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明羊栓風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于Rh陰性血型接受自體血回輸?shù)幕颊邞?yīng)接受Kleihauer-Betke染色，并適當(dāng)使用抗-D免疫球蛋白，以預(yù)防可能出現(xiàn)的同種免疫激活。術(shù)中自體血回輸面臨的最大挑戰(zhàn)在于設(shè)備的可用性和PPH的不可預(yù)測(cè)性。在預(yù)計(jì)會(huì)有大量失血的情況下，自體血回輸可能是一種很好的選擇。

據(jù)報(bào)道重組因子VIIA（rFVIIa）被用于對(duì)輸血無(wú)反應(yīng)的產(chǎn)科出血方案。傳統(tǒng)上，這種療法已被批準(zhǔn)用于血友病和抑制性同種抗體患者。目前已經(jīng)被用于各種臨床情況，包括創(chuàng)傷、心血管手術(shù)和產(chǎn)科出血；并且正在被應(yīng)用于許多大規(guī)模輸血方案中。但對(duì)于在PPH中使用rFVIIa的風(fēng)險(xiǎn)存在擔(dān)憂，特別是考慮到分娩后一周內(nèi)血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的情況下。非產(chǎn)科隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明使用rFVIIa可以控制出血，但沒(méi)有一項(xiàng)試驗(yàn)表明使用rFVIIa可提高生存率。妊娠期間的最佳rFVIIa劑量尚不清楚，但文獻(xiàn)報(bào)道建議劑量為40～90ug/kg。

表1 住院或分娩時(shí)出血的危險(xiǎn)因素

表2 產(chǎn)后出血的病因

表3 PPH手術(shù)處理方案