前面一期我們分享了劉興會等三位老師對2014版指南的一部分內容所作出的最新解讀，其中包括對產(chǎn)后出血的定義、原因&高危因素、診斷、預防以及處理流程等五個方面，本期我們將繼續(xù)分享三位老師對于產(chǎn)后出血處理原則的解讀。

2014版指南中，產(chǎn)后出血的處理原則分為“一般處理”與“針對產(chǎn)后出血原因的處理”兩個部分，對于一般處理，作者給出了2條建議:

（1）在急性失血初期選用晶體液與膠體液同時輸注，兩者比例為2~3:1

（2）注意對患者保溫，液體和血液加溫后輸注

對于產(chǎn)后出血原因的處理，作者指出“病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。”

前面我們提到，在產(chǎn)后出血的四大原因中，宮縮乏力占到了70%以上，本期我們也將重點討論宮縮乏力引起產(chǎn)后出血的處理原則解讀。

2014版指南中對產(chǎn)后出血處理原則的目錄見圖1，其中對于宮縮乏力，其處理原則為：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。

流程如下：

子宮按摩或壓迫法+宮縮劑→宮腔填塞或/和 B-Lynch 縫合或/和子宮動脈結扎→子宮動脈栓塞→子宮切除。其中“宮縮劑+子宮按摩或壓迫法”是最基本的處理，如不能奏效應當機立斷迅速實施宮腔填塞、B-Lynch縫合和子宮動脈結扎等保守性手術，這三種手術不分優(yōu)劣、根據(jù)患者病情和術者熟練程度選擇，而且可以聯(lián)合應用。保守性手術仍不能奏效，如果病情尚穩(wěn)定，在有條件的醫(yī)院考慮介入治療，否則應果斷及時切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命。

2009年指南（草案）中描述：

子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓[圖2]，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。

解讀：

子宮按摩或壓迫法（uterine massage）是處理產(chǎn)后出血最簡單而應急的方法，不需要任何器械，只需要產(chǎn)科醫(yī)生的一雙手?？煞譃榻?jīng)腹部按摩法和經(jīng)腹部經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法兩種方法。適用于產(chǎn)后子宮收縮乏力或前置胎盤產(chǎn)后子宮下段不收縮致產(chǎn)后出血者。

【注意事項】

a）醫(yī)生的責任心非常重要，按摩或壓迫一定要有效，過輕的壓力會導致宮腔積血掩蓋病情。我們長期的臨床經(jīng)驗表明一個人用力按壓最多可堅持10~15分鐘左右，因此需要多人輪換；經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法如果一人操作困難，可以兩人配合。國外的最新研究也支持上述觀點，認為一個人能夠有效按壓的時間上限是150秒，兩人組合的有效按壓上限是5分鐘，并認為最好是組成一個搶救小組。 b）經(jīng)腹部按摩法和陰道聯(lián)合壓迫可以配序貫應用，出血緊急洶涌時，可以迅速實施經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法，出血控制后改為腹部按摩。 c）按摩或壓迫中要反復評價患者的情況，定時測量陰道出血。 d）按摩或壓迫時間以子宮恢復正常收縮，并能保持狀態(tài)為止有可長達數(shù)小時。 e）按摩或壓迫時要配合應用宮縮劑。

（一）縮宮素

縮宮素是最常用的子宮收縮藥物，是預防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。

機理：選擇性促進子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有引發(fā)及加強宮縮的作用。小劑量縮宮素臨床上主要用于引產(chǎn)，劑量增大，將引起子宮肌張力持續(xù)升高，乃至舒張不完全，最后發(fā)生強直性收縮，臨床上用于治療產(chǎn)后出血。

用法：10U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應調整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。

特點：

（1）預防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物

（2）相對安全，無明顯禁忌癥

（3）作用溫和

注意事項：

a) 冷藏保存

b) 有受體飽和現(xiàn)象，總劑量應控制在60~80U以內

c) 主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱

d) 大劑量應用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用

e) 快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導致產(chǎn)婦顯著地短暫地低血壓、心動過速或心律失常

卡貝縮宮素

在2014年的指南中，新推薦了新型的藥物為縮宮素長效制劑，常用的是卡貝縮宮素，半衰期為40分鐘。

用藥指征：用于硬膜外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產(chǎn)術后以預防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血

用法：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml

特點：

（1）長效縮宮素，半衰期為40分鐘

（2）在控制擇期剖宮產(chǎn)術后出血時效果與縮宮素相當

（3）安全性也與縮宮素相當

注意事項：

a) 主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱

b) 有受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛

c) 經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當?shù)难芯浚?span style="color: rgb(192, 0, 0);">其劑量還未確定

d) 對于急診剖宮產(chǎn)、全麻下剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、腎和內分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有進行研究

（二）欣母沛

欣母沛在國外是從上世紀80年代用于臨床，2002年引進中國，大量研究證明了其有效性和安全性Oleen報道了迄今最大的多中心研究（12個醫(yī)療機構，237人），使用欣母沛后總有效率為94.9%，絕大多數(shù)患者的用量為250ug~500ug,最大用藥量為1250ug(5支)。作者認為欣母沛能有效控制產(chǎn)后出血，欣母沛無效時，通常是存在其他原因如凝血功能障礙、絨毛膜羊膜炎、胎盤殘留和產(chǎn)道損傷等。

用法：250μg深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000μg。

特點：強效宮縮劑，起效迅速、療效顯著、安全方便

（1）各國產(chǎn)后出血指南權威推薦

（2）產(chǎn)房急救必備藥物

（3）引發(fā)子宮肌群強有力、協(xié)調的收縮

（4）療效顯著、強效止血

（5）起效迅速、一支見效

（6）不良反應為一過性、一般無需處理

作者用藥建議：

a) 欣母沛能有效控制產(chǎn)后出血

b) 欣母沛用藥要越早越好

*部分臨床醫(yī)生對于啟用欣母沛傾向于保守，不夠積極，造成延誤治療時機，導致難治性產(chǎn)后出血，應引以為戒

c) 欣母沛可直接做為高危病人在第三產(chǎn)程的預防用藥

*Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產(chǎn)程預防性應用卡前列腺素（125μg im）和麥角新堿（0.2mg im）的效果，結果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產(chǎn)后出血量分別為 95.6ml和249.6ml。兩組數(shù)據(jù)均具有顯著性差異。

d) 對于有明顯高危因素(如瘢痕子宮、前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、中重度貧血等)的產(chǎn)婦，應盡快盡早啟用欣母沛

e) 欣母沛在四川省是做為縣級及以上醫(yī)院的必備搶救藥品！

（三）米索前列醇

2009 年指南（草案）中描述：

米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮，應用方法：米索前列醇200～600 ug頓服或舌下給藥。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。

解讀：

在米索的應用上，WHO投入了大量經(jīng)費進行研究，原因就是很多非洲的貧窮國家，根本不能生產(chǎn)縮宮素，而且縮宮素是針劑，應用受限；而米索不需冷藏，口服用藥方便，吸收迅速，半衰期較長，且費用低廉，適合產(chǎn)后出血和孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率最高而且衛(wèi)生條件最差的非洲和南亞國家。

用法：200ug~600ug單次頓服或舍下給藥，對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑。

用藥指征：當缺乏縮宮素，或縮宮素效果不佳而又缺乏欣母沛時，可以考慮應用米索預防和治療產(chǎn)后出血。

特別注意：國內說明書上，米索的適應癥僅為與米非司酮序貫合并使用，用于終止停經(jīng)49天內的早期妊娠；而在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認證。

（四）其他藥物

卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓在治療宮縮乏力所引起的產(chǎn)后出血時，可將卡前列甲酯栓2枚（1mg）放入陰道內，貼附于陰道前壁下1/3處，約2分鐘。但該藥可引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅等副作用。停藥后上述反應消失。但對于心血管疾病，哮喘及嚴重過敏體質、青光眼患者禁用。

麥角新堿

我國目前暫無麥角新堿生產(chǎn)。