產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科最常見、最兇險的并發(fā)癥之一，也一直是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

尤其隨著近些年來 「 二胎政策 」 的放開，全國高齡產(chǎn)婦（≥35 歲）和既往有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦的比例前所未有的上升，這更加劇了 PPH 的臨床發(fā)生率。因此，降低 PPH 導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡一直是我國圍產(chǎn)保健的重中之重。

但研究表明，目前通過手術(shù)的止血手段，如加壓縫合、球囊填塞和盆腔動脈栓塞等方法，都具有較大的副作用且可能對未來生育有潛在的不良影響，僅用于藥物處理無法控制住 PPH 時。

相比之下產(chǎn)后止血藥物的應(yīng)用在臨床上已愈發(fā)常見，它有助于成功地保護(hù)子宮，降低產(chǎn)科出血綜合征和 PPH 并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文旨在綜合各類指南的基礎(chǔ)上，與各位婦產(chǎn)科醫(yī)生系統(tǒng)地分享預(yù)防和治療 PPH 的常見用藥，真正做到面對 PPH 產(chǎn)婦時臨危不亂，處置得當(dāng)，盡可能地降低產(chǎn)婦的病死率。

首先是一個表格匯總，具體下文還會展開講解：

*：氨甲環(huán)酸僅 2016 年英國 RCOG 的指南推薦，其他指南不推薦常規(guī)應(yīng)用。

縮宮素在多個指南中被列為治療 PPH 的一線藥物，臨床應(yīng)用十分普遍?？s宮素的藥理作用與使用劑量是相關(guān)的，在 PPH 的治療中應(yīng)選擇大劑量，使得子宮發(fā)生強直性收縮，才能達(dá)到止血的目的；而小劑量一般用于引產(chǎn)。

但是大劑量常伴發(fā)顯著的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，所以多數(shù)學(xué)者建議：每次以＜5 U 緩慢靜滴或稀釋后靜滴，這樣對血流動力學(xué)的影響會小很多。特別是遇到那些高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動過緩及伴大出血等的剖宮產(chǎn)患者時需格外警惕。

此外，還有值得一提的是，縮宮素受體的分布按照宮體、子宮下段、宮頸遞減，所以縮宮素對子宮下段的收縮作用其實欠佳，臨床工作中通常與其他藥物配伍使用，利用不同的機制促進(jìn)子宮收縮，具體我會在下文其他藥物中提到，這一點在第三產(chǎn)程的止血中尤為突出，值得我們加以重視。

雖然縮宮素被推薦為一線藥物，但很多產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素后常常出現(xiàn)劇烈的宮縮痛，反而增加了產(chǎn)婦的痛苦，這其實非常不利于產(chǎn)婦的身體恢復(fù)和哺乳，所以卡貝縮宮素 「 應(yīng)運而生 」。

卡貝縮宮素是一種受體親和力更高的縮宮素類藥物，非常多的研究表明預(yù)防性使用卡貝縮宮素與單純使用縮宮素相比，后續(xù)需要補充的宮縮劑更少，輸血量也更低。而且另一方面，使用卡貝縮宮素所產(chǎn)生的并發(fā)癥也相對更輕，安全性高，但價格確實也更高一些。

不過在臨床工作中，我們會發(fā)現(xiàn)有一部分患者在使用大劑量卡貝縮宮素后止血效果并不佳，這時候就不需要重復(fù)給予其卡貝縮宮素了，可以考慮給予其他促子宮收縮藥物，如縮宮素、前列腺素制劑等。

又是一種藥效強大但價格稍貴的藥。卡前列素氨丁三醇很好地解決了縮宮素對子宮下段收縮作用欠缺的問題，它所引起的是全子宮肌層的收縮，可以有效壓迫開放的血竇，實現(xiàn)快速止血。

尤其現(xiàn)階段 「 二胎政策 」 下，瘢痕子宮分娩量增多，子宮下段瘢痕處肌纖維收縮差導(dǎo)致的 PPH 風(fēng)險增加，卡前列素氨丁三醇成為了預(yù)防瘢痕子宮 PPH 較為理想的藥物，一般建議高危產(chǎn)婦直接應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防 PPH，愈早使用效果更佳。

雖然卡前列素氨丁三醇現(xiàn)在是二線用藥，用于常規(guī)處理方法 (包括靜滴縮宮素和子宮按摩) 無效的 PPH，但其藥效已得到大量研究的證實。

因此，臨床工作中，如果遇到伴有明顯高危因素的產(chǎn)婦 (前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多及中重度貧血等)，一旦發(fā)現(xiàn)治療 PPH 的一線藥物效果欠佳，應(yīng)盡快使用卡前列素氨丁三醇，否則用藥過晚，患者已經(jīng)休克，包括子宮也已經(jīng)缺血休克時，使用再強的宮縮劑也于事無補。

米索前列醇被推薦為沒有縮宮素時治療 PPH 的一線用藥，它的一大優(yōu)勢就在于給藥途徑多樣且相對簡便，包括舌下含服、口服、陰道給藥、宮腔給藥、直腸給藥以及聯(lián)合用藥等，其中舌下含服起效最快，而對于麻醉狀態(tài)下的產(chǎn)婦則可采用直腸給藥的 。

而且，米索前列醇不是針劑，也不需要冷藏，因此對于那些缺乏冷鏈技術(shù)及無菌注射器的偏遠(yuǎn)地區(qū)來說，米索前列醇真的是產(chǎn)婦們的一大 「 福音 」，通常用于縮宮素治療無效或無縮宮素的情況。但使用米索前列醇有一個明顯的副作用就是增加患者的腹痛，需要我們在用藥時加以告知與預(yù)防。

上文提到的藥物機制均是通過增強子宮平滑肌的收縮以達(dá)到止血目的，對于宮縮乏力引發(fā)的 PPH 療效顯著，但實際臨床工作中，PPH 的病因十分多樣，《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 (2014 年版)》中就指出：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物，推薦使用氨甲環(huán)酸。

因此，在臨床工作中遇到 PPH 產(chǎn)婦，若婦檢發(fā)現(xiàn)其子宮質(zhì)硬，收縮佳，但仍有陰道內(nèi)大量出血，在排除胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷后，可考慮靜滴氨甲環(huán)酸治療 PPH。

氨甲環(huán)酸可降低剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦原發(fā)性產(chǎn)后出血的死亡率，且并不增加血栓栓塞的風(fēng)險，早期給藥效果顯著。

總的來說，PPH 來勢洶洶而且十分兇險，任何的治療延誤都有可能造成圍生期子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。因此，所有的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須具備及時識別和妥善處理這一危急重癥的基本能力，提高 PPH 診治水平刻不容緩。有些醫(yī)生對于使用卡前列素氨丁三醇這類二線藥物想法較為保守，可能延誤治療時機，導(dǎo)致難治性 PPH 的發(fā)生，也應(yīng)引以為戒。