隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們希望對包括子宮內(nèi)膜癌在內(nèi)的每個(gè)腫瘤患者的治療力求達(dá)到“適度”或“精準(zhǔn)”。治療“不足”、或“過度”、或“不準(zhǔn)確”均會(huì)給患者造成不同程度的傷害。治療不足會(huì)增加復(fù)發(fā)率，危及患者生命。治療過度雖不影響腫瘤的治療效果，卻增加治療的并發(fā)癥和后遺癥，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。治療不準(zhǔn)確則兼具治療不足和過度兩者的弊端，會(huì)給患者造成更大的傷害。

“規(guī)范化”和“個(gè)體化”治療是治療腫瘤的兩個(gè)最重要理念。腫瘤規(guī)范化治療的精髓就是“適度”或“精準(zhǔn)”治療。我們可以通過遵循各種指南或診治規(guī)范指導(dǎo)臨床實(shí)踐來達(dá)到“規(guī)范化”?；ヂ?lián)網(wǎng)使我們可以及時(shí)獲得多種最新的指南和規(guī)范，如FIGO、NCCN、ESMO等指南，還有中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)制定的診治規(guī)范。這些指南或規(guī)范各有千秋，但基本診療原則是接近的，只是因?yàn)榭色@得的醫(yī)療條件和醫(yī)療資源各不相同、針對不同的適用對象而有細(xì)微差別。

在眾多與婦科惡性腫瘤相關(guān)的指南中，我比較推崇FIGO和NCCN指南。這兩個(gè)指南比較權(quán)威，認(rèn)可度高。兩個(gè)指南大同小異，區(qū)別僅在于FIGO指南針對全世界制訂，適應(yīng)范圍廣，總體要求偏低。NCCN指南針對美國等發(fā)達(dá)國家制定，高要求、嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、更新速度快，體現(xiàn)最新、最先進(jìn)研究成果。我國幅員遼闊、各地醫(yī)療資源參差不齊，強(qiáng)求一致不切實(shí)際。宜以FIGO指南作為最低標(biāo)準(zhǔn)，把NCCN指南作為追趕目標(biāo)。

最新的FIGO婦癌指南公布于2015年底。NCCN子宮腫瘤診治指南則已發(fā)布2017版，本期雜志同期選登了《2017.1 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐簡介》供同行參考。若我們在臨床實(shí)踐中都能遵循指南的推薦、以指南規(guī)范我們的診治行為，基本上就可以達(dá)到規(guī)范化了。

遵循指南不等于迷信指南。限于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性、高水平循證證據(jù)的稀缺性以及指南制定者經(jīng)驗(yàn)和水平的制約，指南不可能包羅萬象，也不是絕對正確。患者病情千變?nèi)f化，不可能每個(gè)患者都能在指南上找到現(xiàn)成的推薦答案。這就要求我們在遵循指南和診療原則的基礎(chǔ)上，依據(jù)每個(gè)患者的具體情況，結(jié)合我們本身的經(jīng)驗(yàn)，為每位患者制定最適合她的診治方案，這就是所謂的“個(gè)體化”治療。

    子宮內(nèi)膜癌采用2009 FIGO手術(shù)病理分期。術(shù)前依據(jù)腫瘤的擴(kuò)散范圍大致分為腫瘤局限于宮體、擴(kuò)散到宮頸和擴(kuò)散到子宮外。手術(shù)是主要的治療方法，全宮雙附件切除和全面分期手術(shù)是最基本的手術(shù)方式。擴(kuò)散到宮頸者還需行根治性或改良根治性子宮切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)分期、組織分化和是否存在高危因素確定是否需要補(bǔ)充放療或化療。下面重點(diǎn)談?wù)勛訉m內(nèi)膜癌的個(gè)體化治療。

1. 淋巴結(jié)切除是否需要個(gè)體化？

子宮內(nèi)膜癌采用FIGO手術(shù)病理分期，淋巴結(jié)狀態(tài)是分期的一個(gè)重要指標(biāo)。全面的分期手術(shù)包括盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，有利于對患者進(jìn)行精確的預(yù)后評估，淋巴結(jié)陰性患者的預(yù)后遠(yuǎn)比淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后好。如果淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，切除了陽性淋巴結(jié)可改善預(yù)后。明確淋巴結(jié)狀態(tài)也有利于指導(dǎo)確定后續(xù)治療方案。NCCN指南比較強(qiáng)調(diào)對子宮內(nèi)膜癌患者行全面分期手術(shù)，至少切除盆腔淋巴結(jié)。FIGO指南則提出可以“選擇性”切除腹膜后淋巴結(jié)。

隨著研究的深入和資料的積累，發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，不切除淋巴結(jié)也不影響生存率。如根據(jù)美國Mayo診所19329例分析，符合以下條件者：①腫瘤侵犯肌層小于1/2；②腫瘤直徑小于2cm；③組織分級(jí)為G1和G2，其淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)僅為1.4%。因侵犯肌層深度在術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷，去除肌層浸潤這個(gè)因素，符合上述①③兩個(gè)條件者其淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為2.4%^[1]。對于這些低危淋巴轉(zhuǎn)移者，特別是高齡、合并全身疾病如糖尿病、高血壓、心臟病等患者，切除淋巴結(jié)的治療價(jià)值并不大，僅僅因?yàn)榉制诘男枰够颊叱惺苁中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥是否合理和必要，是近年來爭論不休的問題。

Mayo診所的另一項(xiàng)前瞻性研究評估了514例子宮內(nèi)膜樣腺癌另外三項(xiàng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素（即：G3、肌層浸潤深度≥1/2、腫瘤大?。?/span>2cm）與盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，當(dāng)存在這些危險(xiǎn)因素時(shí)，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為17%和12%，有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中51%存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中僅3%存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[2]。該結(jié)果提示我們，存在上述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移且復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需同時(shí)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

綜合指南和文獻(xiàn)，對于子宮內(nèi)膜癌患者，我們提出如下淋巴結(jié)切除“個(gè)體化”處理方案以避免過度治療，供同行參考：

切除任何增大淋巴結(jié)：無論是術(shù)前影像學(xué)提示淋巴結(jié)增大還是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大，這些增大的淋巴結(jié)均需切除。

無淋巴結(jié)增大和無如下3）項(xiàng)高危因素者，若無手術(shù)禁忌和技術(shù)限制，最好還是行全面的分期手術(shù)，至少切除盆腔淋巴結(jié)。

有下列因素者需同時(shí)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)：①深肌層浸潤； ②組織分化G3；③漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤。根據(jù)Mayo診所的資料，腫瘤直徑大于2cm者也推薦行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但該推薦對于行盆腔淋巴結(jié)切除多無異議，是否需要切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)仍有爭議。

符合下列條件，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者可考慮不切除淋巴結(jié)：①腫瘤侵犯肌層小于1/2；②腫瘤直徑小于2cm；③組織分化G1和G2。若術(shù)后病理與術(shù)前、術(shù)中判斷不符，需根據(jù)術(shù)后病理確定是否需要補(bǔ)充放療或/和化療。

2．侵犯宮頸患者的宮旁和陰道切除范圍？

    對于沒有侵犯宮頸的子宮內(nèi)膜癌患者，不需切除宮旁組織和陰道，行筋膜外全宮和雙附件切除術(shù)即可。對于腫瘤侵犯宮頸的患者，NCCN和FIGO兩個(gè)指南有不同推薦。NCCN提出：因術(shù)前難以判斷患者是原發(fā)性宮頸腺癌還是子宮內(nèi)膜癌擴(kuò)散到宮頸，對侵犯宮頸的患者推薦行根治性子宮切除術(shù)。不同的術(shù)式會(huì)影響術(shù)后的補(bǔ)充治療決策，若做了根治性子宮切除術(shù)，切緣和淋巴結(jié)均陰性，術(shù)后可以隨訪或補(bǔ)充放療。若只做筋膜外子宮切除術(shù)，所有患者術(shù)后均需補(bǔ)充放療。FIGO 2015指南則指出有回顧性資料比較該類患者行根治性子宮和改良根治性子宮和筋膜外全宮切除術(shù)后的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式的預(yù)后并無差別，故提出可行全宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。我們的推薦是采用折中方案，對于侵犯宮頸的患者，至少行改良根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，但陰道的切除長度不需太長，1cm左右即可。

3．IVb期是否手術(shù)禁忌？

對于大多數(shù)惡性腫瘤患者，當(dāng)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟時(shí)，手術(shù)已無價(jià)值。但子宮內(nèi)膜癌是屬于相對“善良”的腫瘤，有些晚期患者經(jīng)過姑息、支持治療也可存活多年。所以，NCCN對IVb期患者還有“考慮姑息性子宮+雙附件切除”的推薦。手術(shù)至少有如下優(yōu)點(diǎn)：①切除子宮“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能對控制轉(zhuǎn)移灶有利；②消除了因癌癥晚期陰道致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)；③切除子宮大塊標(biāo)本進(jìn)行病理診斷及分子標(biāo)記物檢測，有利于選擇化療和內(nèi)分泌治療方案。值得指出的是：姑息性子宮+雙附件切除并不適合IIIb和IVa患者，這些患者主要選擇放療；而且，對IVb期患者擴(kuò)大手術(shù)范圍如根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)并無意義。

4.       年輕患者能否保留卵巢？

子宮內(nèi)膜樣腺癌是激素依賴性腫瘤，特殊類型的子宮內(nèi)膜癌惡性度高、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，故子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是全子宮+雙附件切除術(shù)。但是，切除雙側(cè)卵巢會(huì)對絕經(jīng)前患者帶來諸多影響。如潮熱、陰道萎縮等不適，增加心血管疾病、骨質(zhì)疏松、股骨頭骨折等風(fēng)險(xiǎn)和影響認(rèn)知功能等。

有一個(gè)隨訪了16年的資料表明在IA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長期生存率。來自美國國家癌癥研究所和隨訪、流行病學(xué)及最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫 1988-2004年的數(shù)據(jù)顯示，在3269例45歲以下I期子宮內(nèi)膜樣癌患者中，402例（12%）保留卵巢，多因素分析顯示，保留卵巢不影響生存期^[3]。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫1998年-2012年的數(shù)據(jù)顯示，在15648例子宮內(nèi)膜癌患者中，1121（7.2%）例患者保留了卵巢，早期患者保留卵巢并不影響生存期^[4]。   

綜合NCCN、FIGO指南推薦和其他文獻(xiàn)資料，我們推薦子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢的指征是：腫瘤直徑小于2cm、組織分級(jí)G1或G2級(jí)、侵犯子宮肌層小于1/2、非特殊類型、年齡小于45歲、非Lynch綜合征家族史（即遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征（HNPCC））的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者。若術(shù)后病理與術(shù)前、術(shù)中判斷不符，需根據(jù)術(shù)后病理確定是否需要補(bǔ)充放療或/和化療。

5. 術(shù)后能否應(yīng)用雌激素替代治療？

絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者卵巢切除后能否應(yīng)用雌激素替代治療仍有爭議。已有多個(gè)文獻(xiàn)資料包括無對照的小樣本的臨床觀察和多中心大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究發(fā)表，結(jié)果顯示在早期患者術(shù)后雌激素替代治療并不增加患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，但還缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其安全性。

子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后是否應(yīng)用雌激素替代治療需個(gè)體化，并且應(yīng)該限于I期和II期的絕經(jīng)前患者，也需和患者進(jìn)行充分的溝通。對于吸煙、有乳腺癌病史、中風(fēng)史等患者不宜應(yīng)用雌激素替代治療。從作用機(jī)制考慮，應(yīng)用植物類藥物和對癥治療緩解圍絕經(jīng)期癥狀，應(yīng)用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs，如雷諾昔芬）預(yù)防骨質(zhì)疏松比應(yīng)用雌激素替代治療更合理。

總之，子宮內(nèi)膜癌的規(guī)范化和個(gè)體化治療缺一不可。規(guī)范化是基礎(chǔ)，個(gè)體化更需要智慧。醫(yī)學(xué)需要不斷發(fā)展，靶向治療方興未艾?！案锩形闯晒?，同志尚需努力。”

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