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摘要 結直腸癌是目前最常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，而肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位。近年來，隨著結直腸癌患者多學科診療模式的不斷發(fā)展，接受術前化療（或聯(lián)合靶向藥物治療）后出現肝轉移灶消失（DLM）者不在少數，而DLM的診斷及治療在當前仍然是一個頗具挑戰(zhàn)及爭議的話題。本文對近年來關于DLM的相關研究進行梳理，主要包括以下4個方面：（1）與DLM出現的相關因素，包括肝轉移灶大小及數量、化療方案和周期及靶向治療藥物、肝轉移發(fā)生的模式、Ras/Braf狀態(tài)及原發(fā)灶部位。（2）DLM與真正完全緩解（病理完全緩解和持續(xù)性臨床完全緩解）的關系，以及與病理完全緩解發(fā)生的相關預測因素。（3）DLM的臨床評估：術前評估包括超聲、CT、MRI、PET，術中評估則包括術中探查、術中超聲和增強現實。（4）DLM的治療策略，包括手術治療、局部治療和非手術治療及個體化治療。 部分結直腸癌肝轉移患者在非手術治療過程中會在影像學上出現肝轉移灶消失（disappearing liver metastases，DLM）[1]。本文擬對DLM出現相關的因素、DLM與真正完全緩解的關系、DLM的臨床評估以及DLM的治療策略這4個頗具爭議的話題展開論述，以期對該類患者的診斷及治療提供參考。 1．肝轉移灶大小及數量： 現有的臨床研究發(fā)現，較小的肝轉移灶（通常<2 cm）與DLM的發(fā)生密切相關[2,3]。在對化療敏感的情況下，對比大病灶，病灶越小，相同時間內更容易達到DLM狀態(tài)。3個或更多肝轉移灶的存在也與DLM出現的高概率有關[3]。其可能原因是較多肝轉移灶的存在，使得在病灶中出現小病灶的概率更高，而小病灶更容易達到DLM狀態(tài)。因此，對于存在較多且較小肝轉移灶的患者，在進行術前化療時，應對其進行合理的評估以及密切的影像學隨訪，以及時發(fā)現DLM。 2．化療方案、周期及靶向治療藥物： 一方面，化療對DLM的影響主要取決于肝轉移灶對化療藥物的敏感性，術前化療周期的延長與DLM的發(fā)生密切相關[2,3]。de Jong等[4]指出，每增加1個化療周期，出現DLM的概率就會增加18%。此外，以奧沙利鉑為基礎的化療方案也更容易引起DLM的發(fā)生[3]。另一方面，化療對DLM出現的影響也可能是由于化療不良反應而造成的。化療（如以氟尿嘧啶為基礎的化療方案）可導致肝實質的改變，如肝脂肪變性、脂肪性肝炎以及竇性阻塞綜合征等[5]。這些改變可減輕肝實質與肝轉移灶之間的對比，從而阻礙了影像學檢查手段對肝轉移灶的診斷。 目前，術前應用表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抗體和血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抗體等靶向藥物對DLM的作用尚未完全明確。一項前瞻性研究表明，與貝伐單抗相比，西妥昔單抗似乎在腫瘤縮小方面更有效[6]。另一項研究也發(fā)現，與沒有出現DLM的患者相比，具有DLM的患者中，接受包含西妥昔單抗化療方案者比例更大（P=0.003）[7]。根據以上研究可以看出，西妥昔單抗相對于貝伐單抗更容易導致DLM的出現。 術前化療方案及周期等相關因素影響DLM的發(fā)生，目前對于結直腸癌肝轉移患者，轉化治療以4~6個周期為宜[8]。長時間的轉化治療，一方面會增加相關并發(fā)癥發(fā)生的風險；另一方面則是引起肝實質的改變，從而使影像學檢測肝轉移灶的能力下降，導致DLM發(fā)生的風險增高。盡管完全影像學緩解是預后良好的相關因素，但在臨床上完整切除DLM病灶的技術難度高。因此對于部分病例，轉化治療的終點應為肝轉移灶臨床上可切除，而不是DLM。 3．肝轉移發(fā)生的模式： Owen等[2]的回顧性研究發(fā)現，同時性肝轉移患者相較于異時性肝轉移患者更容易出現DLM。DLM從一定程度上反映了腫瘤對化療或靶向藥物反應性較好；而傳統(tǒng)觀念認為，異時性肝轉移患者的預后要顯著優(yōu)于同時性肝轉移患者[9]。因此，關于同時性肝轉移患者更易出現DLM，目前尚未找到解釋這一生物學差異的理論。 4．Ras/Braf狀態(tài)： 大量研究表明，Ras/Braf突變狀態(tài)與結直腸癌肝轉移患者的不良預后及復發(fā)密切相關。Ras和Braf的突變與更短的總體生存期和無病生存期，以及結直腸癌肝轉移患者的特定復發(fā)模式密切相關。除了預測對抗EGFR單克隆抗體的敏感性外，Kras突變還反映了更具侵襲性的腫瘤生物學特性，預示著肝轉移灶切除術后更早、更頻繁的復發(fā)傾向[10]。截止目前，在大多數研究中，Braf突變也與接受肝轉移灶切除的患者預后較差密切相關[11]。然而，在現有的關于DLM出現的相關因素中，并未發(fā)現Ras/Braf狀態(tài)對DLM出現的影響，這有待于在今后的研究中更進一步地驗證。 5．原發(fā)灶部位： 有研究發(fā)現，右半結腸癌相較于左半結腸癌，患者死亡和復發(fā)風險增加[12]。盲腸、升結腸和橫結腸的胚胎起源于中腸，而降結腸、乙狀結腸和直腸則起源于后腸。有研究認為，原發(fā)腫瘤位置對預后的影響是基于這些胚胎學差異[13]。而突變狀態(tài)（Braf/Ras）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）的差異進一步證實了這一假設。右半結腸癌患者預后不良的可能原因是Ras突變的發(fā)生頻率較高[14]。此外，Braf突變也與右半結腸癌有關，可能導致對化療的反應和預后不良；Braf突變還與無法通過手術治療的多灶性轉移擴散相關[12]。因此，右半結腸癌的腫瘤侵襲性相較于左半結腸癌更高，當其出現肝轉移時，我們有理由相信，在同等條件下其出現DLM的概率更低。但目前的研究并未能驗證這一推論。 總之，全面了解影響DLM出現的相關因素對于在非手術治療過程中全面評估患者出現DLM的風險，制定下一步的個體化診斷和治療方案至關重要。對DLM高?；颊哌M行合理篩選，對其肝轉移灶在治療過程中密切追蹤及隨訪，是DLM規(guī)范化診療需要首先面對的問題。 1．DLM與真正完全緩解的關系： 一般而言，術前化療的患者中有5%~38%可出現DLM，對于單個轉移灶而言，DLM可等同于影像學完全緩解。當然，DLM的發(fā)生率會因為術前影像學檢查的類型和質量而稍有差異[3,15]。然而，影像學完全緩解并不意味著真正完全緩解。當術中切除DLM區(qū)域時，在多達80%的標本中發(fā)現了腫瘤細胞殘留[16]。真正完全緩解包括病理完全緩解（pathological complete response，pCR）（在切除標本中未檢測到腫瘤）和持續(xù)性臨床完全緩解（在隨訪中影像學上未發(fā)現復發(fā)）[17]。在現有的研究中，DLM中出現真正完全緩解的概率為16.7%~80.5%[16]。 2．與pCR發(fā)生的相關預測因素： 真正完全緩解出現的前提是pCR，多項研究表明，pCR是生存期延長和復發(fā)風險降低的強有力預測指標，在這些研究中，出現pCR的DLM患者5年生存率及無疾病生存率分別為69.2%~76%和35.7%~69%，顯著高于未出現pCR的患者（分別為8.3%~45%和0~19%）[18]。 部分研究者對pCR出現的相關因素進行了探究。Adam等[19]發(fā)現，小轉移灶（≤3 cm）和較低的初始血清癌胚抗原（CEA）水平（≤30 μg/L）的患者更容易出現pCR，這可能與有限的肝內腫瘤負荷有關；年輕患者（≤60歲）發(fā)生pCR的可能性增加。另一項研究也指出，較小的轉移灶更容易出現pCR；宏觀腫瘤周圍較少的微衛(wèi)星腫瘤沉積也使得DLM更容易達到pCR[18]。Auer等[17]在研究中發(fā)現，使用肝動脈灌注化學療法（hepatic arterial infusion，HAI）、無法在MRI檢查上看到的病灶以及血清CEA水平正常化均與pCR密切相關。 毫無疑問，手術切除后證明為pCR的DLM患者，將獲得更長的無病生存期及總生存期[18]。相關危險因素能幫助預測DLM患者是否出現pCR，對出現pCR可能性小的患者是否能采用更激進的治療措施，對出現pCR可能性大的患者是否可以避免手術治療。而我們需要更多的研究去驗證相關猜想，以期將個體化治療應用于不同的DLM患者。 （一）術前評估 1．超聲： 在術前評估中，盡管超聲是最為簡便及便宜的影像學檢查手段，但其具有操作人員依賴性、患者體位依賴性和脂肪肝的高回聲表現，可掩蓋轉移灶的發(fā)現、以及對于<1 cm的轉移灶靈敏度較差等缺點[20]。這些缺點容易導致術前診斷DLM的假陽性率增加。因此，《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2020）》建議：超聲僅用于篩選肝轉移瘤，而不用于DLM的診斷[21]。 2．CT： 對化療的影像學部分或完全緩解，即出現病灶縮小或消失，是許多患者適合行根治性肝切除術的原因。現有的研究表明，雙相螺旋CT診斷結直腸癌肝轉移的靈敏度和特異度分別為70%~90%和85%~90%[22]。此外，CT可充分顯示血管與轉移灶的解剖關系，為外科醫(yī)師制定手術路徑提供便利。盡管CT被《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2020）》[21]、《中國結直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[23]、《美國國立綜合癌癥網絡指南2018年第2版》[24]及《歐洲腫瘤內科學會轉移性結直腸癌共識指南（2016版）》[25]推薦為術前評估的首選檢查方式，但接受術前氟尿嘧啶或伊立替康治療的患者可發(fā)生脂肪變性，從而降低肝實質與轉移灶之間的對比度[20]。有研究指出，脂肪變性>30%、多于3個轉移灶以及病灶<1 cm是CT對DLM術前評估不充分的危險因素[26]。 3．MRI： 在出現化療引起的脂肪變性的情況下，MRI是目前最佳的檢查方式[27]。多項研究證實，MRI診斷DLM的準確率均高于CT和PET[28,29]。此外，MRI還可以通過使用肝特異性MRI和彌散加權MRI來提高肝轉移灶的檢出率[30,31,32]。Macera等[33]對MRI的3種不同成像方式進行比較發(fā)現,對比增強（contrast-enhanced，CE）加上彌散加權MRI、CE-MRI和彌散加權MRI的診斷準確率分別為89.2%、76.5%和65.1%。盡管MRI是目前診斷DLM準確率最高的檢查手段，但其仍存在一些缺點，如費用較高、容易產生運動偽影以及不適用于所有患者（如幽閉恐懼癥、某些植入式設備以及無法遵循屏氣命令的患者）等[27]。因此，相關指南指出，當超聲或CT檢查不能確定肝轉移時，推薦行肝臟增強MRI檢查（建議結合肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA）[21,23,24,25]。 4．PET和PET-CT： 盡管PET掃描對結直腸癌具有很高的靈敏度，特別是伴有遠處轉移的患者，但它不能取代CE-CT或MRI來定位小病灶。它僅應用于評估可能的肝外病灶或對靜脈注射造影劑有絕對禁忌證的患者。此外，化療的使用降低了具有部分或完全影像學緩解的轉移灶中葡萄糖的攝取，從而限制了<1 cm的轉移灶的檢測[20,34]。PET-CT因能提供解剖學和功能信息，而有利于個性化治療方案的制定和預測預后，從而逐漸得到普及[35]?！吨袊Y直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2020）》[21]、《中國結直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[23]、《美國國立綜合癌癥網絡指南2018年第2版》[24]及《歐洲腫瘤內科學會轉移性結直腸癌共識指南（2016版）》[25]建議，不推薦常規(guī)應用PET-CT，但對于病情復雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。為了解有無遠處轉移，可推薦使用。但是對于DLM，PET-CT僅在有限的基礎上進行了評估，因為只有一小部分研究納入了接受過PET-CT檢查的患者[2]。因此，在對于DLM的診斷及評估方面，PET-CT的作用仍然有待進一步的研究。 綜上，盡管CT是目前所推薦的結直腸癌患者術前評估的首選檢查方式，但就目前現有的臨床研究來看，MRI診斷DLM的準確率卻普遍高于CT，因此MRI在DLM的診斷及評估中有較大的潛在應用價值。 （二）術中評估 沒有一個術前的影像學檢查能夠100%準確地診斷DLM；同時，一部分DLM仍可在手術時進行觸診和術中超聲檢查（intraoperative ultrasound，IOUS）時被發(fā)現[4,17]?？傮w而言，11%~67%的開腹手術患者可被發(fā)現術前未在影像學上顯示有宏觀殘留病灶的存在[36]。 1．術中探查： 全面的術中探查對于術前診斷為DLM的患者是非常必要的，包括充分暴露肝臟、視診和觸診[1]。術中視診肝臟發(fā)現，肝表面部分區(qū)域顏色與正常肝組織顏色有所差別、或觸診時發(fā)現質地較韌或較硬的結節(jié)時，應注意其是否為肝轉移灶的可能，必要時進一步行IOUS以明確。 2．IOUS： 《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2020）》建議，肝轉移手術時采用術中超聲檢查，有助于發(fā)現術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶[21]。有文獻指出，IOUS有利于DLM的診斷，且CE-IOUS的準確率會相對高于IOUS[29,37]。Arita等[38]的研究指出，CE-MRI的使用并不意味著在肝轉移灶切除術中圖像引導下的IOUS和CE-IOUS沒有必要；CE-IOUS的準確率高于IOUS、CE-MRI和CE-CT，分別為97%、88%、83%和81%。而更進一步的研究指出，同時使用肝特異性MRI和CE-IOUS能夠達到目前診斷DLM的最高準確率[3,39]。此外，可使用圖像融合系統(tǒng)優(yōu)化IOUS，該系統(tǒng)可以通過CT或MRI協(xié)助IOUS導航。圖像融合可以幫助識別出在術前影像學檢查中未被發(fā)現的轉移灶。 3．增強現實（augmented reality，AR）： AR最近已被引入外科領域，從而允許對患者解剖結構進行3D虛擬模型的構建[40]。將3D模型與患者手術時的實時圖像相疊加，有利于手術醫(yī)生更加直觀地對深層結構進行操作。有報告提出，將AR作為DLM準確切除的一種手段[41]。在這項研究中，AR在3例患者中發(fā)現了4個術前被認為是DLM的轉移灶，并協(xié)助完成了R0切除，患者在6~22個月的隨訪中無局部復發(fā)。盡管3D模型已在各種開放式和微創(chuàng)腫瘤治療中使用，但其在評估DLM中的適用性尚未得到充分研究[42,43]。因此，其診斷DLM的準確率仍有待更進一步的研究。 綜上，盡管術前的影像學檢查對于DLM診斷的重要作用不可忽視，但由于這些檢查手段均受到其病灶分辨率大小的限制，不可能達到100%的準確率。因此，在手術時進行詳細的術中探查仍是十分必要的，這將有利于轉移灶的完全切除。而在此過程中，IOUS的應用將會給患者帶來明顯的受益，必要的時候還可運用CE-IOUS以提高準確率。此外，最新成像技術如AR的應用，將使DLM的術中評估更加準確。 根據《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2020）》，對于結直腸癌肝轉移患者而言，手術治療的目標應該是切除所有的腫瘤病灶[21]。因此，理論上應切除化療前所有可見的轉移灶。但是，由于肝轉移灶分布范圍廣泛，以及肝切除術后可能會有殘余肝不足的風險，有時很難達到完全切除[25]。同時，隨著化療藥物的發(fā)展，越來越多的患者在化療后出現了DLM。因此，學者們對于是否應對DLM患者采用激進的治療手段，產生了巨大爭議，關于對出現DLM的病灶是應將其全部切除還是可留在原位，目前尚未有統(tǒng)一的共識。 （一）手術治療 部分研究者們支持切除DLM病灶，他們認為不切除DLM病灶，原位復發(fā)率可達70%[8,44]。pCR與患者生存期密切相關，而真正達到pCR的發(fā)生率相對較低（約20%）。目前尚無可靠的影像技術可診斷pCR，在術中仍可能發(fā)現一些術前影像學上未顯示的轉移灶。因此，pCR狀態(tài)的最終確定還是需要取決于術后病理診斷，手術治療對DLM的作用不可或缺。 在考慮切除有高消失風險的轉移灶時，在開始化療之前將相應病灶標記出來，將有助于術中準確定位DLM病灶[6,45]。Passot等[6]對32例患者的41個肝轉移病灶進行了化療前的標記，其中有19個病灶化療后在影像學檢查上消失。在化療前標記的幫助下，所有的肝轉移灶均得到了定位并最終被切除或消融，平均隨訪14個月，患者均未發(fā)現復發(fā)。Vujic等[46]對20例患者的56個潛在化療后消失肝轉移灶，進行了CT引導下的化療前標記并在術中全部切除，中位隨訪21.45個月，發(fā)現仍有55%的患者處于無病生存狀態(tài)；表明CT引導下的化療前標記，對于術中定位和切除DLM所起到的重要作用。盡管化療前的標記有助于肝轉移灶的術中定位與切除，但是在放置標記的過程中有可能導致相關并發(fā)癥的發(fā)生，如肝內血腫、移位、錯位、標記置入軌道播散轉移的風險等。Kepenekian等[47]對標記置入過程中的并發(fā)癥進行了研究，發(fā)現其發(fā)生率較低（4.5%），而且并發(fā)癥的程度較輕，無需特殊處理。此外，在他們的研究中，并未發(fā)現標記置入軌道播散轉移的發(fā)生。目前，化療前標記的推薦指征包括<2 cm的轉移灶、轉移灶位于距離肝表面>1 cm的實質內以及在計劃切除肝組織的范圍之外[6]。盡管化療前的標記有助于DLM的定位與切除，但是由于其操作需要借助影像學手段，較為繁瑣；而且目前該技術并未得到推廣，其普及仍有一定的難度。此外，其還可能會給患者帶來額外的經濟負擔。因此，對于這一技術給患者帶來的效益仍有待今后更進一步地評估。 （二）局部治療 1．消融治療： （1）射頻消融：使用方便，安全性好，且能高效破壞肝轉移灶的腫瘤細胞，但其單獨使用時局部復發(fā)率較高，燒灼邊緣>5 mm有利于減少局部復發(fā)率[48]。建議應用時，選擇肝轉移灶最大直徑<3 cm，且一次消融最多3枚。對于預期術后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑<3 cm的轉移病灶進行射頻消融，有利于減少術后并發(fā)癥，但在使用這一技術時，應注意肝外熱損傷和針道轉移[21,23,25,49]。有研究指出，手術切除聯(lián)合射頻消融治療DLM可減小局部復發(fā)率[6,26]。（2）微波消融：微波的傳導不受組織干燥碳化的限制，使腫瘤內部在較短的時間內就可產生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細胞的壞死更徹底。與單純化療相比，化療聯(lián)合微波消融治療對經過選擇的、不可切除的結直腸癌肝轉移患者，可以更有效地提高生存率[21]。（3）冷凍治療：盡管冷凍治療嚴格挑選的、不可切除的DLM患者在一定程度上提高了生存率，但是較高的局部復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率（可達35%，包括急性呼吸窘迫綜合征和彌漫性血管內凝血等），限制了該技術的廣泛應用[21]。 2．放射治療： 由于全肝放射耐受劑量遠低于腫瘤細胞所需的致死劑量，常規(guī)放射治療在大的、或多發(fā)肝轉移灶的治療中，僅能起到姑息作用。無肝硬化時的全肝平均安全照射劑量為30 Gy，雖然該劑量可以顯著地減輕由于肝轉移灶侵犯而引起的疼痛或黃疸，但尚無證據表明能延長生存期，因此不推薦采用常規(guī)放療技術進行肝轉移治療。采用超分割或限制肝臟受照射體積，針對轉移灶的局部劑量可提高到60~70 Gy，并可獲得較高的局部控制率（12個月>80%）[21]?？蛇\用的技術包括：三維適形放射治療、立體定向放射治療和調強放射治療，圖像引導技術的運用可以使放射治療更加精準從而降低正常組織的不良反應。放療前肝功能必須正常，肝臟受到射線的劑量必須在安全范圍，以防止出現嚴重放射性肝損傷[21,23]。 盡管目前隨著治療方式的不斷革新，對于肝轉移灶的局部治療方法有多種，但是根據已有的指南和研究，仍然以手術切除結合射頻消融的方式治療DLM應用最為廣泛，而其他局部治療方式對于DLM治療的有效性，則有待更進一步的研究。 （三）非手術治療 支持DLM患者采取非手術治療觀點的研究者們認為，盡管對DLM病灶不予切除有增加肝內復發(fā)率的風險，但其手術及非手術治療對DLM患者總生存期影響差異無統(tǒng)計學意義[4,50]。在Owen等[2]研究中，接受DLM切除的患者的中位無病生存時間為483 d，而留在原位的患者為360 d。de Jong等[4]研究也發(fā)現，接受手術的患者與留在原位并密切隨訪的患者在1年、3年和5年總生存期方面的差異無統(tǒng)計學意義，但手術組的3年肝內復發(fā)率相對較低。當這些病灶選擇非手術治療時，相關研究建議化療6個月的療程。如果化療6個月后，CEA保持正常且MRI仍未發(fā)現明顯的病灶，則可停止化療并密切隨訪血液腫瘤標記物，每3個月復查MRI；在影像學隨訪過程中，如果患者未出現脂肪性肝炎，則可用CT代替MRI[51]。 （四）個體化治療 Spolverato等[52]進行了DLM的成本-效用分析，比較了肝部分切除術與化療兩種治療策略，強烈建議對于60歲以上的患者，出現DLM后再額外進行6個月的全身化療并密切隨訪，而不進行肝部分切除；但對于<60歲的年輕患者，以及不具有多個pCR預后因素者，肝部分切除術應作為首選治療策略。 由于疾病的復雜性和有限的臨床證據，出現DLM的患者應接受多學科治療。應根據患者特征（如年齡、合并癥和一般狀況評分）、腫瘤特征（如腫瘤負荷、位置和Ras/Braf突變狀態(tài)）以及化療不良反應和患者意愿來制定治療決策[11,24]。此外，在決定是否切除DLM時，要做到具體病例具體分析，考慮到術中變量（如最佳手術切緣寬度）等因素[11,53]。對于適合手術的患者，外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生應權衡初始轉移灶的R0切除所帶來的風險和收益。如果無法從技術上切除所有初始轉移灶，則應考慮全身化療或密切隨訪。同時，應對這些患者進行更加頻繁的影像學評估，并在DLM（通常在6~8個月內發(fā)生）復發(fā)時考慮是否再次手術[25]。 綜上所述，對于DLM的治療一般主張切除所有DLM病灶，對于位于計劃切除肝段外的DLM，則應對其進行局部破壞，如射頻消融等，因為切除所有DLM病灶與較低的肝內復發(fā)有關。同時，也應注意到雖然將DLM留在原位與肝內復發(fā)發(fā)生率較高有關，但對其總生存期卻沒有顯著的影響。因此，對于DLM患者的治療需要制定個性化的策略，對于能夠耐受手術的患者，應盡可能將其切除或局部破壞；而對于明顯存在手術禁忌證的患者，應考慮額外的全身化療和密切的影像學監(jiān)測。 隨著化療藥物和生物靶向藥物的發(fā)展與運用，臨床上越來越多的結直腸癌肝轉移患者出現了DLM，尤其是具有較小的肝轉移灶（通常<2 cm）、術前化療周期較長、具有3個或更多肝轉移灶、接受以奧沙利鉑為基礎的化療方案的同時性肝轉移患者更容易出現。然而，DLM的出現并不意味著真正完全緩解，這也給具有DLM患者的治療帶來了難題。就目前的臨床證據及本中心治療DLM的經驗而言，對于出現DLM的患者，應制定個體化的治療策略。大部分臨床研究者認為，在條件允許的情況下，應盡量全部切除DLM。即使是位于計劃切除肝段外的DLM，也應盡量對其進行局部破壞，如射頻消融等。此時，我們應該對該類患者進行詳細的術前評估，術中詳細探查并行CE-IOUS以最大程度的定位肝轉移灶；條件允許的情況下，可在化療前對潛在消失的肝轉移灶進行術前定位以達到切除全部肝轉移灶的目的。然而，對于無法切除的DLM，則應考慮額外的全身化療以及密切的影像學監(jiān)測。由于目前對于DLM的診斷及治療仍缺乏規(guī)范且統(tǒng)一指南的指導，因此，對于該類患者的診斷及治療策略仍需進一步大規(guī)模、多中心的臨床研究去證實，為未來規(guī)范化指南制定提供更加有力的臨床證據。 滑動閱讀參考文獻 [1]BischofDA，ClaryBM，MaithelSK，et al. 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