糖尿病如何預(yù)防腦卒中？

尚振奇 2022-10-29 發(fā)布于吉林

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編者按：每年10月29日為世界卒中日，糖尿病患者為腦卒中的高危人群，如何在糖尿病患者中進行有效的預(yù)防以最大限度地減少腦卒中的風(fēng)險呢？一篇發(fā)表在Stroke Res Treat雜志的綜述對此進行了精彩的陳述。

一、如影隨形，糖尿病和腦卒中緊密相連

糖尿病是腦卒中的獨立危險因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者卒中的風(fēng)險是非糖尿病人群的兩倍；大約20%的糖尿病患者死于卒中，卒中是糖尿病患者最主要的死亡原因之一。隨著糖尿病病程的延長，患者缺血性卒中風(fēng)險顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病病程進展，卒中發(fā)病率每年增加3%。同時，高血糖的存在會使卒中的臨床結(jié)局惡化。

另外，卒中患者中糖尿病的發(fā)病率也普遍高于正常人群。多項基于社區(qū)或醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大約10%~25%的卒中患者合并糖尿病，高達三分之二的急性卒中患者合并高血糖癥。

糖尿病和卒中如影隨行，主要是因為糖尿病會直接影響血管，而卒中是大血管病變的結(jié)果。此外，糖尿病通常與其他心血管危險因素有關(guān)，例如高血壓和血脂異常等。

因此，在糖尿病患者中進行積極的心血管危險因素管理至關(guān)重要。例如，大型糖尿病患者隊列研究——英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，年齡增加、吸煙、收縮壓升高以及房顫的存在可預(yù)測首次卒中的風(fēng)險。而除外年齡的所有這些風(fēng)險因素都是可改變的，這也提示糖尿病患者的卒中是可預(yù)防的。

二、高血糖對卒中的病理影響

目前認為，高血糖通過多種間接或直接途徑加速動脈粥樣硬化來增加卒中風(fēng)險。高血糖促進動脈硬化的間接途徑主要包括血脂代謝紊亂和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。高血糖可直接損害血管內(nèi)皮功能，進一步促進了血管收縮、炎癥和血栓形成過程，這可直接導(dǎo)致斑塊的形成和破裂。

三、糖尿病人群如何預(yù)防卒中？

血糖控制

良好的血糖控制可以降低多種常見糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，例如視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變等。但令人驚訝的是，目前仍缺乏證據(jù)支持“更好的血糖控制可以降低急性卒中的發(fā)病風(fēng)險或提高急性卒中的存活率”。多項觀察性和隨機對照試驗也始終未能證明嚴格血糖控制與卒中之間存在相關(guān)的任何益處。

管理高血壓

多項隨機對照試驗表明，有效的高血壓管理可顯著降低糖尿病患者卒中的發(fā)生風(fēng)險。具有里程碑意義的試驗是HOPE研究，該研究納入了3577例年齡在55歲或以上的、具有心血管疾病高危因素的糖尿病患者，隨機分配給予降壓（服用雷米普利）或安慰劑治療，研究發(fā)現(xiàn)降壓組糖尿病患者的卒中風(fēng)險降低了33%。

關(guān)于血壓控制的最佳水平一直存在爭議。近年來指南建議糖尿病患者的血壓控制得越低越好，通常建議低于130/80 mmHg。但ACCORD 研究發(fā)現(xiàn)，在平均年齡為62歲的糖尿病人群中，將收縮壓降低到120 mmHg以下與140 mmHg相比沒有任何額外獲益。這可能與老年糖尿病患者一般需要多藥治療，更容易發(fā)生體位性低血壓有關(guān)。

關(guān)于降壓藥物的選擇，一般認為β受體阻滯劑會惡化患者的血糖水平，最好避免使用?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，許多指南建議將ACEI作為高血壓的一線治療，用于卒中的一級和二級預(yù)防。

膽固醇管理

研究證實了降低膽固醇水平可降低卒中風(fēng)險。在糖尿病人群中進行的隊列研究發(fā)現(xiàn)，不論患者是否合并其他心血管危險因素，辛伐他汀治療均可以降低卒中風(fēng)險，即使是血清膽固醇水平較低（<3 mmol/L）的糖尿病患者也能從降低膽固醇的治療中獲益。因此，任何合并卒中風(fēng)險的糖尿病人都應(yīng)常規(guī)接受降膽固醇的治療。

抗血小板治療

血小板在糖尿病患者的動脈粥樣硬化形成及血栓形成過程中具有關(guān)鍵作用。糖尿病患者血小板的反應(yīng)性增高，具體機制尚未完全闡明，可能與高血糖、高脂血癥、胰島素抵抗等代謝異常，以及氧化應(yīng)激、炎癥和內(nèi)皮功能障礙等多重因素相關(guān)。

此外，與非糖尿病人群相比，阿司匹林在糖尿病患者中的臨床療效降低（阿司匹林抵抗）。高血糖癥可能是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因，血小板和凝血因子的糖基化可能會干擾阿司匹林的乙酰化，從而影響療效。

盡管阿司匹林相對安全，不會增加預(yù)期的出血風(fēng)險，但試驗數(shù)據(jù)不支持常規(guī)使用阿司匹林作為一級預(yù)防。因此，是否使用阿司匹林作為糖尿病患者的卒中預(yù)防仍然由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況做決策。

吸煙和生活方式建議

吸煙增加一般人群的卒中風(fēng)險。如果糖尿病患者吸煙，那么卒中的風(fēng)險就會成倍增加。因此建議所有糖尿病患者均應(yīng)該戒煙。

另外健康的生活方式，包括營養(yǎng)均衡的飲食、規(guī)律鍛煉、減輕體重均可以幫助糖尿病患者降低卒中風(fēng)險。

四、結(jié)語

卒中在糖尿病患者中發(fā)病率很高，這與糖尿病對動脈粥樣硬化的直接和間接作用有關(guān)。因此糖尿病患者應(yīng)該重視卒中的預(yù)防，具體包括血壓和血脂的管理、戒煙等一系列綜合措施。其中，積極管理高血壓已被證明對糖尿病人預(yù)防腦卒中特別有效。有證據(jù)表明糖尿病患者的目標(biāo)血壓最高應(yīng)為 140/80mmHg，但不建議將收縮壓降至低于120 mmHg。ACEI通常是該人群中合適的一線藥物。

參考文獻：Hewitt J, Castilla Guerra L, Fernández-Moreno Mdel C, Sierra C. Diabetes and stroke prevention: a review. Stroke Res Treat. 2012;2012:673187. doi:10.1155/2012/673187