心血管疾病一級(jí)預(yù)防：阿司匹林該何去何從？

醫(yī)學(xué)abeycd 2019-10-14

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心血管疾病是全球致死率最高的疾病，缺血性心臟病和卒中是最主要的致死原因。從2007年到2017年，全球心血管負(fù)擔(dān)升高了22%。

2017年，我國(guó)有438萬人死于心血管疾病，給社會(huì)帶來了沉重的醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防心血管疾病刻不容緩。

如何防患于未然，對(duì)心血管疾病進(jìn)行一級(jí)預(yù)防呢？

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院的顧東風(fēng)教授，針對(duì)2019年發(fā)布的《2019ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》進(jìn)行解讀。指南指出，對(duì)于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，關(guān)鍵建議還是改變生活方式。

針對(duì)生活方式干預(yù)包括合理膳食、增加運(yùn)動(dòng)、避免吸煙、保持體重等，好的習(xí)慣可以使我們終身受益。

健康飲食，包括多攝取進(jìn)蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、粗糧和魚類等；同時(shí)限制鹽、飽和脂肪、油炸食品、加工肉類和甜味飲料的攝入。

運(yùn)動(dòng)和定期鍛煉，包括每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快步走、游泳、跳舞或騎自行車。即使做不到推薦的運(yùn)動(dòng)量，每天忙碌的生活中應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行10分鐘的高強(qiáng)度活動(dòng)。

控制體重也十分重要，對(duì)于超重或肥胖的人來說，通過全面的生活方式干預(yù)，只要減掉5%到10%的體重就能顯著降低罹患心臟病、卒中和其他健康問題的風(fēng)險(xiǎn)。

而降糖、降膽固醇、降壓也不可忽視。

對(duì)于T2DM患者來說，生活方式干預(yù)至關(guān)重要，若需要藥物治療，二甲雙胍仍被推薦為一線降糖藥物。

對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇升高（≥190 mg/dL）、年齡在40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)臨床醫(yī)生與患者風(fēng)險(xiǎn)討論后確定有足夠高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，首選他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

對(duì)于所有血壓≥130/80 mmHg的患者，應(yīng)進(jìn)行非藥物或藥物干預(yù)，將目標(biāo)血壓降至130/80 mmHg以下。

而阿司匹林的應(yīng)用卻在該指南中被下調(diào)推薦等級(jí)。不過，先別急著下定論，這并不代表阿司匹林已“跌落神壇”！

神藥阿司匹林的應(yīng)用歷史已有百年，除了抗炎效果外，它也一直被用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。幾十年來，阿司匹林已成功用于ASCVD的二級(jí)預(yù)防，并得到廣泛推薦。

但由于較高的出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防心臟病發(fā)作的證據(jù)不足，阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用一直存在爭(zhēng)議。

對(duì)于ASCVD的一級(jí)預(yù)防，阿司匹林該何去何從？

河北省人民醫(yī)院的郭藝芳教授表示，目前阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD)的應(yīng)用現(xiàn)狀簡(jiǎn)單來說，就是一級(jí)預(yù)防應(yīng)用過度、二級(jí)預(yù)防應(yīng)用不足。

隨著近年來顛覆性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)增加，阿司匹林在ASCVD的一級(jí)預(yù)防方面爭(zhēng)議較大，但漸趨一致。只有在獲益明顯超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防才有意義。

而且，國(guó)內(nèi)外指南均提出了更為嚴(yán)格的適宜人群。我國(guó)發(fā)布的《2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用》專家共識(shí)指出，以下人群不建議進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防：

其中，高出血風(fēng)險(xiǎn)人群包括正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物(包括抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物)，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，年齡>70歲，血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4~5期等。

除吸煙、不健康飲食、體力活動(dòng)少等不健康的生活方式外，明顯升高ASCVD的危險(xiǎn)因素還包括肥胖、高血壓、血脂異常和糖尿病等。

那么，哪些人群應(yīng)該考慮阿司匹林的一級(jí)預(yù)防？

指南指出，對(duì)于40~70歲成人，初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí) ASCVD的10年預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)≥10%，且經(jīng)積極治療干預(yù)后仍然有≥3個(gè)主要危險(xiǎn)因素控制不佳或難于改變(如早發(fā)心血管病家族史)，可以考慮服用阿司匹林降低缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)增加，ASCEND、ARRIVE和ASPREE三項(xiàng)研究爭(zhēng)議增加，EHJ 最新Meta分析得出陰性結(jié)論等，2019ACC/AHA指南針對(duì)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防也對(duì)人群進(jìn)行了更詳細(xì)的劃分，其中包括：

心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高且不具有出血高危因素的70歲患者，可以考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林；
年齡＞70歲的個(gè)體，不建議將阿司匹林用于心血管時(shí)間的一級(jí)預(yù)防；
伴有任何出血高危因素的個(gè)體均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防。

2019ESC/EASD發(fā)布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》最新指南也表示，阿司匹林并不急著離開一級(jí)預(yù)防，但對(duì)人群同樣進(jìn)行了進(jìn)一步劃分。

無明確禁忌癥，且心血管疾病高危/極高危的糖尿病患者，可以考慮服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；
不推薦心血管疾病中危的糖尿病患者使用阿司匹林；
使用低劑量阿司匹林時(shí)，應(yīng)考慮使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血。

很多ASCVD患者的首發(fā)表現(xiàn)為心?；蚰X梗，或已發(fā)生≥50%的動(dòng)脈狹窄但未及時(shí)診斷，而無癥狀性心肌缺血也并不少見。對(duì)于同時(shí)存在高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和吸煙等危險(xiǎn)因素的患者，其發(fā)生心梗與卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，他們是否應(yīng)該使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防？

郭藝芳教授就其自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)道：高?；颊邞?yīng)該用，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是關(guān)鍵。確定是否使用，可分三步走：

總的來說，雖然指南和新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)于阿司匹林的臨床地位形成進(jìn)一步挑戰(zhàn)，但這并不意味著阿司匹林開始走下神壇，到目前為止阿司匹林仍然是最為重要的抗血小板藥物。

對(duì)于臨床上最為常見的穩(wěn)定性冠心病患者以及未接受支架治療的急性冠脈綜合征患者，阿司匹林治療仍將是預(yù)防血栓栓塞事件、改善患者預(yù)后的核心策略。

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