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▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯整理 最新《中國心血管健康與疾病報(bào)告》指出，心血管病仍然是中國城鄉(xiāng)居民死亡原因的首位，中國心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中腦卒中（中風(fēng)）1300萬。腦卒中可防可控。為了促進(jìn)腦卒中規(guī)范化防治，近期，中國衛(wèi)健委權(quán)威發(fā)布《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》，包括針對(duì)普通人群、不同心血管代謝疾病患者、以及腦卒中相關(guān)多種疾病患者的預(yù)防規(guī)范，以及診療、護(hù)理、康復(fù)規(guī)范。本篇文章，藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)將與讀者分享一級(jí)預(yù)防細(xì)則。一級(jí)預(yù)防圍繞腦卒中的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓、糖代謝異常、血脂異常、心臟病、無癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化、偏頭痛、睡眠呼吸障礙、高同型半胱氨酸血癥以及生活方式。不可干預(yù)因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等。
≥35歲人群每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次。 有高血壓（≥140/90 mmHg）和/或腦卒中家族史的患者，應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)。 高血壓患者應(yīng)每月測(cè)量1次血壓，以調(diào)整服藥劑量。
除關(guān)注診室血壓外，還應(yīng)關(guān)注患者動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等。積極推薦家庭自測(cè)血壓，有益于改善患者依從性和血壓控制水平。針對(duì)性采用動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，有利于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。2. 血壓水平高或已有原發(fā)性高血壓，推薦非藥物性治療降壓包括減重、心臟健康飲食結(jié)構(gòu)、減少鈉攝入、補(bǔ)充飲食中鉀攝入、在訓(xùn)練計(jì)劃指導(dǎo)下的增加鍛煉以及限酒。原發(fā)性高血壓且10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，推薦將血壓降至130/80 mmHg以下。 伴有慢性腎臟病的原發(fā)性高血壓，降壓目標(biāo)值推薦為130/80 mmHg以下。 合并2型糖尿病的原發(fā)性高血壓人群，推薦在血壓水平≥130/80 mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)值推薦為130/80 mmHg以下。
5. 需要降壓治療者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療。6. 血壓正常高值[（120~139）/（80~89）mmHg]也要注意建議每年復(fù)查血壓情況及做高血壓相關(guān)的健康體檢。應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。如伴有心梗、充血性心力衰竭或慢性腎功能衰竭，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。7. 用于腦卒中一級(jí)預(yù)防的一線降壓藥包括：鈣離子通道拮抗劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。糖尿病高危人群建議盡早進(jìn)行糖尿病篩查；無糖尿病危險(xiǎn)因素的人群建議在≥40歲時(shí)開始篩查。 首次血糖篩查結(jié)果正常，建議每3年至少重復(fù)篩查1次。 有腦卒中危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)定期檢測(cè)血糖，包括測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，盡早識(shí)別糖尿病和糖尿病前期。
糖耐量減低（IGT）人群應(yīng)調(diào)整生活方式，控制體重，每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)（如步行）150分鐘。推薦空腹血糖4.4 mmol/L~7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L。 對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，HbA1c控制目標(biāo)為＜7.0%。 在無低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c控制目標(biāo)＜6.5%。 有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥或難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者，建議HbA1c目標(biāo)＜8.0%。
糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取包括改進(jìn)生活方式、營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應(yīng)改善生活方式。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療。糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可以有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。≥20歲成人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）。 ≥40歲男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，并評(píng)估10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)。 缺血性心血管病及缺血性腦卒中的高危人群，則應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)1次血脂。 因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。
根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，將降低LDL-C水平作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施。ASCVD極高危：他汀治療LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜1.8mmol/L或降低≥50%； 高危：LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜2.6 mmol/L或降低50%； 中危：低危者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜3.4mmol/L。
3. 改善控制血脂，強(qiáng)調(diào)所有個(gè)體要終生堅(jiān)持心臟健康生活方式。首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體療效和耐受情況調(diào)整劑量或聯(lián)用其他調(diào)脂藥物。應(yīng)在啟動(dòng)他汀治療或他汀劑量調(diào)整后4~12周復(fù)查血脂水平，此后必須3~12個(gè)月復(fù)查1次血脂。約20%的缺血性腦卒中由心源性血栓造成。心源性腦卒中患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，且出院時(shí)及發(fā)病6個(gè)月后預(yù)后也更差。對(duì)首次就診的＞65 歲患者推薦主動(dòng)進(jìn)行房顫篩查。對(duì)腦卒中高?；颊唛L時(shí)程心電監(jiān)測(cè)可提高房顫檢出率，監(jiān)測(cè)時(shí)長應(yīng)符合成本效益。對(duì)于確診房顫患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以確定藥物治療（包括抗凝）和/或心律失常介入治療。2. 推薦對(duì)所有房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CHA2DS2-VASc評(píng)分），如需要?jiǎng)t抗凝治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2 分、女性≥3 分的非瓣膜性房顫患者，推薦口服抗凝劑治療，可應(yīng)用新型口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班等）或華法林。 CHA2DS2-VASc評(píng)分男性=1 分、女性=2 分的非瓣膜性房顫患者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮口服抗凝藥。 CHA2DS2-VASc評(píng)分男性=0 分、女性=1 分的非瓣膜性房顫患者，不推薦使用抗凝治療。
3. 瓣膜性房顫患者，推薦口服華法林抗凝治療。生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、二尖瓣修復(fù)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)合并房顫，推薦口服華法林進(jìn)行抗凝治療。4. 房顫（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2 分）合并終末期腎病或透析的患者，推薦華法林抗凝治療。5. 接受抗凝治療的房顫患者，推薦評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED系統(tǒng)），≥3 分患者應(yīng)注意糾正出血危險(xiǎn)因素，權(quán)衡獲益于風(fēng)險(xiǎn)。6.有抗凝治療適應(yīng)證，但不適合長期規(guī)范抗凝治療，或在長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)。伴有左心室附壁血栓的ST 段抬高型心梗患者，可以考慮華法林預(yù)防腦卒中。 卵圓孔未閉患者，不建議使用抗血栓與導(dǎo)管封堵治療進(jìn)行腦卒中一級(jí)預(yù)防。 竇性心律且無其他抗凝適應(yīng)證的心衰患者，不建議常規(guī)抗凝治療。 既往發(fā)生過栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，建議使用華法林抗凝治療。
＞40歲的人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素篩查，危險(xiǎn)因素包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、房顫、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和腦卒中家族史。 ＞40歲高危人群（危險(xiǎn)因素≥3個(gè)）做頸動(dòng)脈彩超檢查。 不推薦對(duì)低危人群常規(guī)進(jìn)行篩查。
頸動(dòng)脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食），并每年復(fù)查頸動(dòng)脈彩超1次。 確診無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50％），應(yīng)每天給予他汀類藥物和阿司匹林。同時(shí)，應(yīng)篩查其他危險(xiǎn)因素并改變生活方式或接受藥物治療，并建議每年復(fù)查頸動(dòng)脈彩超。 確診無癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄＞70％）且預(yù)期壽命＞5年，建議在有條件的醫(yī)院行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA），同時(shí)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林治療。 具有CEA手術(shù)適應(yīng)證，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的無癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者，可以考慮做血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）。
研究表明，偏頭痛可增加缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。高頻發(fā)作先兆偏頭痛的女性患者應(yīng)考慮避免口服避孕藥，尤其是那些包含雌激素的藥物。 降低偏頭痛發(fā)作頻率可能可以減少腦卒中發(fā)生，但不建議過度使用血管收縮藥來治療偏頭痛。 目前無充分證據(jù)顯示卵圓孔未閉封堵術(shù)可以預(yù)防偏頭痛患者發(fā)生腦卒中。
流行病學(xué)證據(jù)顯示，習(xí)慣性打鼾是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。睡眠呼吸障礙可以增加腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致死率。血漿同型半胱氨酸含量與缺血性腦血管病的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性。吸煙可使缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加90％，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)增加近2倍。應(yīng)當(dāng)促進(jìn)吸煙者戒煙，不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危害的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)控?zé)煛?/section>每周酒精攝入超過300g，明顯增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。飲酒者應(yīng)減少飲酒量或戒酒。不飲酒者，建議保持不飲酒。近50萬中國人群長期隨訪發(fā)現(xiàn)，身體活動(dòng)越多，心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。個(gè)體應(yīng)選擇適合自己的身體活動(dòng)來降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。建議健康成年人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，每周3~4次，每次持續(xù)約40分鐘中等或以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧運(yùn)動(dòng)等）。日常工作以靜坐為主的人群，每靜坐1小時(shí)站起來活動(dòng)幾分鐘。腦卒中、高血壓、糖尿病、心臟病都與超重和肥胖相關(guān)。超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，有利于控制血壓，也可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。每天總脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的30%，反式脂肪酸攝入量不超過2 g；攝入新鮮蔬菜400 g ~500 g、水果200 g~400 g；適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量120 g~200 g；各種奶制品相當(dāng)于液態(tài)奶300 g；烹調(diào)植物油＜25 g；控制添加糖（如冰糖、白砂糖等），每天＜50 g，最好＜25 g。ASCVD高危人群（10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10%），充分考慮獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，推薦個(gè)體化使用小劑量阿司匹林（75 mg/天~100 mg/天）預(yù)防心腦血管疾病。ASCVD低危人群（10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜10%），不推薦使用阿司匹林作為腦卒中一級(jí)預(yù)防用藥。治療獲益可能超過出血風(fēng)險(xiǎn)的女性高?；颊撸梢钥紤]使用阿司匹林（100 mg/隔天）進(jìn)行腦卒中的一級(jí)預(yù)防。不推薦阿司匹林用于ASCVD低風(fēng)險(xiǎn)的成年糖尿病患者的腦卒中一級(jí)預(yù)防。慢性腎病患者，可考慮服用阿司匹林來預(yù)防首次腦卒中的發(fā)生。但該建議不適用于嚴(yán)重慢性腎臟病患者（4期或5期）。
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