INTERSTROKE研究顯示，在10大危險(xiǎn)因素中，高血壓是卒中發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素，PAR接近50%。

中國(guó)50萬人群研究發(fā)現(xiàn)，隨著血壓的升高，卒中風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。收縮壓為120-180mmHg的范圍時(shí)，收縮壓水平每升高10mmHg，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加30%，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加68%。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院張勇教授表示，基于我國(guó)卒中患者降壓治療的臨床需求和特點(diǎn)，藥物選擇應(yīng)在以下三個(gè)維度注重“量體裁衣”。

高血壓達(dá)標(biāo)與卒中風(fēng)險(xiǎn)

卒中風(fēng)險(xiǎn)與降壓目標(biāo)管理密切關(guān)聯(lián)，與理想血壓（120/80mmHg）相比，非理想血壓可使卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2018年一項(xiàng)Meta分析共納入了74項(xiàng)獨(dú)立研究，結(jié)果顯示，當(dāng)基線收縮壓在140mmHg以上時(shí)，降壓治療能降低死亡和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)基線收縮壓在160mmHg以上時(shí)，降壓治療能夠顯著降低31%的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)納入19項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，與理想血壓相比，血壓120-129/80-84mmHg時(shí)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加44%，130-139/85-89mmHg時(shí)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加95%。

關(guān)注平穩(wěn)降壓和藥物對(duì)腦灌注的影響

卒中患者血壓的平穩(wěn)性是確保安全的重要方面，降壓不足或過度均可對(duì)腦血流產(chǎn)生不利影響。血壓變異性越大對(duì)腦灌注的影響越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。

ASCOT-BPLA研究顯示，在SBP<142.8mmHg的患者中，隨訪間血壓變異性是卒中的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。ACTION研究顯示，隨診間血壓變異越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。SMART-MR研究顯示，血壓>140/90mmHg可降低腦血流量，另一項(xiàng)研究顯示收縮壓<125mmHg時(shí)，可降低海馬的血流量。

藥物選擇兼顧我國(guó)高血壓的疾病特點(diǎn)

我國(guó)老年高血壓患者比例高，血壓波動(dòng)和晝夜節(jié)律紊亂較常見，高鈉攝入和鹽敏感也是我國(guó)高血壓人群的普遍特點(diǎn)。

降壓能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是明確的，但仍不明確將血壓降低至何種程度獲益最大。

不同指南對(duì)卒中合并高血壓的降壓目標(biāo)推薦目標(biāo)值不同。2017AHA/ACC指南推薦<130/80mmHg，2018ESH/ESC指南推薦收縮壓為120-130mmHg，2018中國(guó)高血壓指南推薦<140/90mmHg，2020ISH指南推薦<130/80mmHg，老年患者可放寬為<140/90mmHg。

降壓藥物的種類繁多，主要有利尿藥、ACEI、ARB和CCB。適合我國(guó)卒中患者的降壓選擇是以CCB為基礎(chǔ)的自由聯(lián)合方案。

高血壓患者管理流程：

2016年發(fā)表的一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，LDL-C每下降1mmol/L，主要血管事件可下降25%，LDL-C每下降2mmol/L，主要血管事件可下降45%。且基線LDL-C水平越高，強(qiáng)化治療獲益越多。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院李焰生教授指出，應(yīng)積極的改變患者的生活方式，采用藥物包括他汀或非他汀藥物，盡可能的降低LDL-C水平，藥物選擇應(yīng)依據(jù)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)而非膽固醇化驗(yàn)值。

ASCVD極高危是指多個(gè)重要事件或有單個(gè)重要事件但伴多個(gè)高危狀況。如下圖：

2018AHA/ACC膽固醇臨床實(shí)踐管理指南推薦：

一級(jí)預(yù)防：

1.臨床ASCVD者，強(qiáng)化他汀或最大耐受劑量他汀治療以降低LDL-C。LDL-C降得越低，風(fēng)險(xiǎn)越低。最大耐受他汀治療使LDL-C下降≥50%。

2.極高危ASCVD者，用LDL-C閾值70mg/dl（1.8mmol/L）來考慮在他汀基礎(chǔ)上增加非他汀藥物。在最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上加依折麥布以達(dá)到70mg/dl以下，若未達(dá)到，則增加PCSK-9抑制劑。

3.嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥（大于4.9mmol/L）者，無需10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用大劑量他汀。若仍然LDL-C高于100mg/dl，則增加依折麥布，仍然高則再加PCSK-9抑制劑。

4.40-75歲DM者，無需10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用中等劑量他汀。若為高危者，如有多種危險(xiǎn)因素或50-75歲，可考慮大劑量他汀使LDL-C下降50%。

5.10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%、無DM但LDL-C大于70mg/dl者，可充分溝通后給予以中等強(qiáng)度他汀治療。若有風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)因素則他汀治療好。如不確定危險(xiǎn)狀態(tài)，可考慮用冠狀動(dòng)脈鈣（CAC）來提供特異性。用他汀使LDL-C下降30%，若風(fēng)險(xiǎn)≥20，則下降50%。

6.10年風(fēng)險(xiǎn)為7.5%-19.9%但無DM者，有風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)因素則傾向于使用他汀。10年風(fēng)險(xiǎn)5%-7.5%者，有風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)因素傾向于他汀治療。

8.10年風(fēng)險(xiǎn)為7.5%-19.9%、無DM、LDL-C為70-189mg/dl者，若無法確定是否他汀治療，可以測(cè)量CAC。若CAC為0，則不用他汀，除非有吸煙或DM或早發(fā)ASCVD家族史。CAC評(píng)分為1-99者，傾向于他汀，特別是55歲以上者，CAC評(píng)分大于100者要使用他汀。

二級(jí)預(yù)防：

1.75歲及以下的有臨床ASCVD者，必須使用并維持強(qiáng)化他汀治療，使得LDL-C水平下降≥50%（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2.對(duì)有臨床ASCVD者，若有強(qiáng)化他汀治療禁忌或治療相關(guān)的不良反應(yīng)，則應(yīng)使用并維持中等強(qiáng)度的他汀治療，使得LDL-C水平下降30%-49%（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

3.對(duì)有臨床ASCVD且為極高危者，可考慮PCSK-9抑制劑，最大的降低LDL-C耐受治療包括最大劑量的他汀和依折麥布治療（Ⅰ類推薦，B-NR級(jí)證據(jù)）。

4.對(duì)于有臨床ASCVD且為極高危者，且已接受了降低LDL-C最大耐受治療，其LDL-C水平仍然70mg/dl以上或非LDL-C水平100mg/dl以上，在充分溝通療效、安全性和費(fèi)用后，可考慮使用PCSK-9抑制劑（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

5. 對(duì)于有臨床ASCVD且為極高危者，且已接受了最大他汀耐受治療，其LDL-C水平仍然70mg/dl以上，可考慮使用依折麥布（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2019ESC/EAS血脂異常管理指南推薦：LDL-C越低越好

1.對(duì)于二級(jí)預(yù)防，推薦LDL-C較基線下降至少50%且LDL-C靶目標(biāo)為1.4mmol/L（55mg/dl）（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）

2.對(duì)于無家族性高膽固醇血癥的極高危人群一級(jí)預(yù)防，推薦LDL-C較基線下降至少50% 且LDL-C靶目標(biāo)為1.4 mmol/L（55mg/dl）（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）

3.對(duì)有家族性高膽固醇血癥的極高危人群一級(jí)預(yù)防，必須考慮將LDL-C較基線下降至少50% 且LDL-C靶目標(biāo)為1.4 mmol/L（55mg/dl）（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）

4.對(duì)有ASCVD病史且首次事件后2年內(nèi)再發(fā)者（不一定兩件事件臨床類型相同），接受最大耐受劑量的他汀治療，LDL-C的靶目標(biāo)是1.0 mmol/L（40mg/dl）（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）

5.對(duì)高危者，推薦LDL-C靶目標(biāo)是較基線下降50%以上且低于1.8 mmol/L（70mg/dl）（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）

6.對(duì)中危者，應(yīng)考慮LDL-C靶目標(biāo)是小于2.6 mmol/L（100mg/dl）（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）

7.對(duì)于低危者，可考慮將LDL-C靶目標(biāo)是小于3.0 mmol/L（116mg/dl）（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）

心血管病的預(yù)防目標(biāo)：

過去10年，隨著強(qiáng)化干預(yù)措施的開展，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素顯著下降，使大動(dòng)脈疾病和小動(dòng)脈疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅降低。但是2002-2012年心源性引起的缺血性卒中/TIA比例從23%升高至56%。

2015年Stroke發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，房顫相關(guān)卒中殘疾率高達(dá)91.5%，良好功能結(jié)局的（mRS≤2分）比例僅為44.4%，隨訪至5年時(shí)存活的患者中良好功能結(jié)局的患者比例僅為14%。

我國(guó)房顫相關(guān)性卒中可能存在明顯的漏診。一項(xiàng)納入32個(gè)研究的薈萃分析顯示，在腦卒中和TIA人群中，心臟植入式電子裝置對(duì)亞臨床房顫的總體檢出率約未11.5%。ASSERT研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2.5年亞臨床房顫發(fā)展成癥狀性房顫的風(fēng)險(xiǎn)比無亞臨床房顫者高5.6倍。

四川大學(xué)華西醫(yī)院何莉教授指出，房顫相關(guān)卒中發(fā)病率高，危害大，一級(jí)預(yù)防是降低發(fā)病的關(guān)鍵。不同類型的房顫對(duì)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響與房顫負(fù)荷相關(guān)，是否需要抗凝治療可依據(jù)基礎(chǔ)卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分）和持續(xù)實(shí)踐綜合評(píng)估，個(gè)體化選擇。新型口服抗凝藥替代傳統(tǒng)抗凝藥（NOACs）具有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)于非瓣膜性房顫仍為首選。對(duì)于心源性相關(guān)卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)首選抗凝治療，NOACs抗凝相關(guān)的出血可使用相關(guān)的抑制劑逆轉(zhuǎn)。啟動(dòng)抗凝的最佳時(shí)間目前尚無確切結(jié)論，可參考1，3，6，12原則。

《2019年AHA/ACC房顫患者管理指南》更新要點(diǎn)：

1. 艾多沙班已經(jīng)加入到NOACs的隊(duì)列，可用于卒中預(yù)防。

2. 除了中度至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者，均建議NOACs優(yōu)先于華法林。

3. 使用抗凝藥物的決策不應(yīng)該受到房顫為陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性的影響。

4.  應(yīng)在開始NOAC治療之前監(jiān)測(cè)腎功能和肝功能，并且至少每年監(jiān)測(cè)一次。

5. CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分，肌酐清除率<15ml/min或透析的房顫患者，使用華法林或阿哌沙班進(jìn)行口服抗凝治療是合理的。

6. 發(fā)生危及生命的出血或緊急手術(shù)時(shí)，推薦使用Idarucizumab逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。

7. 發(fā)生危及生命的出血時(shí)，Andexanet alfa可用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。

8. 對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)增加、存在長(zhǎng)期抗凝禁忌癥的房顫患者，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵。

9. 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低型心衰且有癥狀的房顫患者，房顫導(dǎo)管消融以降低死亡率、減少心衰住院治療可能是合理的。

10. 對(duì)于接受過冠脈支架置入術(shù)、有風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，雙聯(lián)治療（氯吡格雷+利伐沙班15mg/d或達(dá)比加群150mg bid）是合理的，與三聯(lián)治療相比可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
    

11.  對(duì)于超重或肥胖的房顫患者，建議減重并進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)。

12. 對(duì)于隱源性卒中且外部動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尚無定論的患者，植入心臟監(jiān)護(hù)儀對(duì)于監(jiān)測(cè)亞臨床房顫是合理的。