缺血性腦卒中是我國最常見的腦血管病類型。有效的二級(jí)預(yù)防是減少缺血性腦卒中患者死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率的重要手段。本文對(duì)缺血性卒中行為學(xué)危險(xiǎn)因素和血管危險(xiǎn)因素的管理進(jìn)行了介紹。

行為學(xué)危險(xiǎn)因素的管理

1. 戒煙

讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措。對(duì)于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)要避免被動(dòng)吸煙。建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等。

2. 過量飲酒或酗酒宣教

過量飲酒或酗酒會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)戒酒或減少飲酒量，如需飲酒可以考慮輕到中度飲酒，即男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20～30g，女性不應(yīng)超過12～20g。

3. 適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)建議

? 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動(dòng)，因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)可對(duì)各系統(tǒng)造成損害，可能危害人體健康。

? 對(duì)于能進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉；對(duì)于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動(dòng)，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后。

血管危險(xiǎn)因素的管理

4. 非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療

? 非心源性缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、耐受性、藥物有效性及其他臨床情況個(gè)體化選擇抗血小板藥物，以預(yù)防缺血性腦卒中和其他心血管事件的再發(fā)；阿司匹林（50～325mg/d）單藥治療或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，應(yīng)作為非心源性缺血性卒中或TIA起病后的首選治療方案。

? 對(duì)于輕型缺血性卒中或TIA患者，起病3周內(nèi)可合并使用阿司匹林及氯吡格雷，之后改為75mg/d氯吡格雷維持治療。

5. 合并心房顫動(dòng)的缺血性卒中/TIA患者的抗栓治療

? 應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、耐受性、潛在的藥物相互作用和腎功能、服用華法林治療的INR值來個(gè)體化選擇抗凝藥物，華法林、阿派沙班或達(dá)比加群均可用于非瓣膜性房顫（陣發(fā)性或永久性）患者再發(fā)卒中的預(yù)防；華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0；對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，可使用阿司匹林抗血小板治療，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重權(quán)衡安全性。

? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高（大面積梗死、出血轉(zhuǎn)化、血壓控制不佳或存在出血傾向）的患者，可在缺血性腦卒中或TIA神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)14天后啟動(dòng)抗凝治療，否則應(yīng)在14天內(nèi)開始治療。

6. 合并心房顫動(dòng)的缺血性卒中/腦出血后的抗栓治療

? 顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫的患者，在出血后1～2周的急性期內(nèi)應(yīng)該停用所有抗凝藥和抗血小板藥，還應(yīng)立即用適當(dāng)?shù)乃幬飦矸D(zhuǎn)抗凝劑的效應(yīng)（例如維生素K，新鮮冰凍血漿）。

? 蛛網(wǎng)膜下腔出血，只有在破裂的動(dòng)脈瘤被夾閉絕對(duì)安全后才可以重新開始口服抗凝藥物；對(duì)于MRI上顯示的腦葉出血、微出血灶和可疑的大腦淀粉樣血管病的患者，如果重新開始使用抗凝藥物治療，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)升高。

7. 血壓管理

? 缺血性腦卒中或TIA合并高血壓，或既往無降壓治療，缺血性腦卒中和TIA起病數(shù)天后收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

? 具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該＜140/90mmHg。

? 在條件允許的情況下，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，如低鹽低脂飲食，控制體重。

8. 血脂管理

? 對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者，合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD，包括動(dòng)脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或TIA、急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈或其他的血管重建）；或原發(fā)性LDL-C升高≥4.92mmol/L；或無ASCVD，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者；或無ASCVD、糖尿病，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)、飲食控制及他汀類藥物降脂治療。

? 在以上四組患者中，對(duì)合并ASCVD，年齡低于75歲，或原發(fā)性LDL-C升高≥4.92mmol/L，年齡超過21歲；或無ASCVD，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者，其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%；或無ASCVD、糖尿病，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)給予高強(qiáng)度他汀類藥物治療，其他患者則給予中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。

? 動(dòng)脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或TIA患者，LDL-C≥2.6mmol/L，不論是否合并ASCVD，都應(yīng)給予強(qiáng)效降脂的他汀類藥物治療；如果LDL-C＜2.6mmol/L，沒有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，可考慮給予強(qiáng)效降脂的他汀類藥物治療。

? 長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)停藥觀察（肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限時(shí)停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。

? 對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（表1-1-11）。

? 缺血性腦卒中和TIA患者入院后，可考慮予空腹血糖、HbA1c或OGTT檢查篩查糖尿病或糖耐量異常。

? 糖尿病患者血糖控制的目標(biāo)為HbA1c＜6.5%，血糖過低可能使病死率增高。糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/80mmHg以下。卒中伴發(fā)糖尿病患者的LDL-C水平通常建議控制在2.6mmol/L以下，極高?；颊呓ㄗh控制在1.8mmol/L以下。

10. 代謝綜合征管理

? AHA對(duì)代謝綜合征的診斷需要至少滿足以下任意三點(diǎn)：

①腹圍增加；

②血三酰甘油≥1.7mmol/L；

③HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或HDL-C＜1.3mmol/L（女性）；

④收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg；

⑤空腹血糖≥5.6mmol/L。

? 對(duì)合并代謝綜合征的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)針對(duì)異常的成分進(jìn)行控制，尤其是血脂紊亂和高血壓；此外，還應(yīng)該進(jìn)行生活方式的調(diào)整，包括飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)和減輕體重。

11. 血同型半胱氨酸管理

高同型半胱氨酸血癥定義：空腹血漿同型半胱氨酸水平≥16μmol/L。缺血性腦卒中或TIA患者，每日可給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服以降低同型半胱氨酸水平。

12. 特殊原因的缺血性腦卒中/TIA治療

? 對(duì)于合并主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予抗血小板和他汀藥物治療。

? 對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予至少3個(gè)月的抗血小板或抗凝治療。

?對(duì)于合并卵圓孔未閉沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予抗血小板治療；對(duì)于合并卵圓孔未閉和靜脈來源血栓的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡卒中情況給予抗凝治療；如果存在抗凝治療禁忌，可考慮給予下腔靜脈濾器。

? 對(duì)凝血功能異常沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)予抗血小板治療。

? 對(duì)缺血性卒中或TIA患者，抗磷脂抗體檢測異常，但沒有達(dá)到抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或雖然達(dá)到抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但還沒開始給予抗凝治療，應(yīng)給予抗血小板藥物。

? 對(duì)合并鐮狀細(xì)胞病的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)慢性輸血將血紅蛋白S控制在低于總血紅蛋白的30%。

13. 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中/TIA患者的治療策略

? 缺血性腦卒中/TIA患者合并顱外大動(dòng)脈粥樣硬化

① 6個(gè)月內(nèi)曾患TIA或缺血性腦卒中，同側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%～99%，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＜6%的患者，應(yīng)實(shí)施CEA。

② 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%～69%的患者，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＜6%，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病等實(shí)施CEA，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者。

③ 可在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA。

④ 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＜50%的患者不推薦施行CEA。

⑤ 對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（無創(chuàng)成像＞70%或?qū)Ч艹上瘢?0%），圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＜6%的患者，可考慮行CAS。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS。對(duì)于高齡患者（＞70歲）行CAS要慎重。

⑥ 支架植入術(shù)后應(yīng)予抗血小板治療，同時(shí)維持他汀治療和控制危險(xiǎn)因素。

? 缺血性腦卒中/TIA患者合并顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化

① 對(duì)于缺血性腦卒中或TIA因顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄超過50%～99%所致的患者，服用阿司匹林325mg/d優(yōu)于華法林，并且應(yīng)將收縮壓控制于140mmHg以下，維持高強(qiáng)度他汀藥物治療。

② 對(duì)于30天內(nèi)發(fā)生由顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄超過70%～99%所致的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d，服用90天。

③ 不論狹窄程度如何，不宜進(jìn)行血管成形術(shù)、支架植入術(shù)或顱內(nèi)/顱外搭橋手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科常見病臨床思路精解, 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.