一個比糖尿病酮癥酸中毒更狠的主！

新用戶94354245 2022-09-28 發(fā)布于廣東

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咱們上回說到糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

這回講講它的同門兄弟

高滲高血糖綜合征

它更狠，死亡率比DKA高很多

高滲高血糖綜合征，簡寫HHS

從名字上咱們就可以看出來

是嚴(yán)重的高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高

從而造成一系列的臨床表現(xiàn)

血漿滲透壓是啥？

其實就是血漿中溶質(zhì)的濃度

也就是血漿中Na⁺、K⁺、血糖的多少

這些溶質(zhì)具有“吸水性”

有效血漿滲透壓=2×(Na⁺+K⁺)+血糖

正常值為280~310mOsm/L

由上面的計算公式可以看出

當(dāng)血糖嚴(yán)重升高時，可以造成血漿滲透壓顯著升高

HHS患者的血糖濃度一般高達33.3-66.8 mmol/L

所以，HHS患者的血漿滲透壓≥320mOsm/L

高滲高血糖綜合征主要見于2型糖尿病病人

常見的誘發(fā)因素是應(yīng)激狀態(tài)和脫水

感染、外傷、手術(shù)、腦卒中等可造成人體應(yīng)激反應(yīng)

從而導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等激素分泌增多

這些激素能顯著升高血糖

糖尿病人過度利尿、水分?jǐn)z入不足導(dǎo)致血液濃縮

也可以導(dǎo)致血漿滲透壓升高

血糖和血漿滲透壓這么高

高滲高血糖綜合征有哪些臨床表現(xiàn)呢？

嚴(yán)重脫水表現(xiàn)+神經(jīng)精神癥狀+無明顯酸中毒和酮癥

① 嚴(yán)重脫水表現(xiàn)

HHS患者血糖這么高，那么尿糖濃度也高

這樣就會產(chǎn)生滲透性利尿作用

滲透壓就是“吸水性”

尿糖升高則尿液的滲透壓升高、“吸水性”增強

從而抑制腎小管對水的重吸收

導(dǎo)致患者開始時尿量顯著增多、口渴

隨著體內(nèi)大量水分通過尿拉出去了

進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水癥狀→

尿量減少、皮膚干燥、血壓降低

② 神經(jīng)精神癥狀

血漿內(nèi)的滲透壓很高，“吸水性”很強

這樣就把腦細(xì)胞里面的水分也吸入血漿了

從而造成腦細(xì)胞脫水

導(dǎo)致一系列的神經(jīng)精神癥狀

神經(jīng)癥狀→

反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷、癲癇樣發(fā)作、偏癱偏盲等

精神癥狀→

定向力障礙、幻覺等

（定向力障礙→不知道自己在哪、周圍人是誰）

③ 無明顯酸中毒和酮癥

糖尿病酮癥酸中毒患者的血糖比HHS低

為什么出現(xiàn)明顯的酸中毒和酮體升高

而HHS患者血糖這么高（33.3-66.8 mmol/L）

卻無明顯酸中毒和酮癥

這是因為HHS患者常見于2型糖尿病患者

2型糖尿病患者是胰島素相對不足

也就是說胰島素還是有一點，只是不夠

既然體內(nèi)有一點胰島素

就能分解葡萄糖為人體提供能量

而不用去大量分解脂肪而產(chǎn)生酮體

所以一般無明顯酸中毒和酮癥

酮體陰性或弱陽性（±）

呼氣沒有爛蘋果味

動脈血pH≥7.30

那么

怎么診斷高滲高血糖綜合征呢？

① 血糖≥33.3 mmol/L

② 血漿滲透壓≥320 mOsm/L

③ 動脈血pH≥7.30

④ 血酮體及尿酮陰性或弱陽性

以上幾點同時具備

接下來講

高滲高血糖綜合征，怎么治療？

HHS治療原則基本同糖尿病酮癥酸中毒

大量補液+小劑量短效胰島素靜滴

HHS比糖尿病酮癥酸中毒更狠

因為它血糖更高、脫水更嚴(yán)重，病情更嚴(yán)重

① 大量補液

上面說到，HHS脫水更嚴(yán)重

所以補液的量也要更大

24 h總的補液量一般為100~200 ml/kg

一個成人24h內(nèi)補液量可達6000~10000ml

補液首選0.9%氯化鈉溶液

遵循先快后慢的原則

第1小時補液1.0~1.5 L

② 小劑量短效胰島素靜滴

胰島素一般以0.1 U/kg·h持續(xù)靜脈滴注

小劑量胰島素能有效降低血糖

同時，降糖速度也不會太快

血漿滲透壓每小時下降3~8 mOsm/L為宜

如果血糖降低太快

則血漿滲透壓也會下降很快

此時因為腦細(xì)胞內(nèi)脫水而滲透壓相對較高

這樣就會造成血液中大量水分進入腦細(xì)胞

從而由腦細(xì)胞脫水變成腦細(xì)胞水腫

當(dāng)血糖降至16.7 mmol/L時

胰島素應(yīng)該減量到0.02~ 0.05U/kg·h

同時，改用5%葡萄糖溶液靜滴

（2~4g葡萄糖加入1U胰島素）

使血糖維持在13.9~16.7 mmoL/L

直至

血滲透壓水平降至正常

患者意識狀態(tài)恢復(fù)正常

③ 注意補鉀

補鉀原則跟糖尿病酮癥酸中毒一樣

因為胰島素能促進鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

所以在補液時應(yīng)注意監(jiān)測鉀離子濃度和補鉀

在開始胰島素及補液治療后

若尿量正常，血鉀<5.2 mmol/L即應(yīng)靜脈補鉀

雖然此時血鉀并不低

但是大量補液稀釋及胰島素促鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

所以也應(yīng)該補鉀

以維持血鉀水平在4~5 mmol/L之間

嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命

若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L，應(yīng)先進行補鉀治療

當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時

再開始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常

最后提醒各位

HHS起病隱匿

一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要1~2周

偶爾急性起病

約30%~40%無糖尿病病史

請大家不要以為沒有糖尿病史，就不是HHS啊

HHS整完了，先撂了，精彩節(jié)目，下回繼續(xù)

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