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高血糖危象

 院前急救聯(lián)盟 2016-07-21

我國是一個糖尿病大國,糖尿病人有多種急慢性并發(fā)癥,糖尿病高血糖危象就是其一,它包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和高血糖高滲性綜合征(HHS),是可能危及生命的急性并發(fā)癥。那么我們怎么識別和處理呢,我們今天一起來分享這方面的知識。


一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者,尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者,不論有無糖尿病病史,均應(yīng)想到本病的可能性。


早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵,應(yīng)立即檢測:血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/span>


二、當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性,血糖>13.9mmol/L或已知為糖尿病患者,血清HCO3->18mmol/L和/或動脈血PH>7.3時可診斷為糖尿病酮癥,而血清HCO3-<18mmol/L和/或動脈血pH<7.3即可診斷為DKA。


血糖>33.3mmol/L,血漿滲透壓>320mmol/L,無酮癥酸中毒,診斷HHS。


血漿有效滲透壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。


三、DKA和HHS的治療原則:


盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài),降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),同時積極尋找和消除誘因,防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖,每2小時監(jiān)測一次電解質(zhì)。


1.大量補(bǔ)液:


在第1個24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水,速度為15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L,視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等,一般第2小時1000ml,第3~5小時500~1000ml/h,第6~12小時250~500ml/h。根據(jù)血流動力學(xué)、出入量、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果。對于心腎功能不全的患者,在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲透壓,警惕補(bǔ)液過多。


2.維持正常血鈉:


如果糾正后的血鈉濃度正?;蛏?,則最初以250~500ml/h的速度補(bǔ)充0.45%NaCl,同時輸入0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常,僅輸入0.9%NaCl。

糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100


3.胰島素:


連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h,重度DKA患者則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%,則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol/l/h,則需增加胰島素的劑量1U/h。


當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L,HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時,可以減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h,同時靜脈給予5%葡萄糖,并繼續(xù)胰島素治療,維持血糖值在8.3~11.1mmol/L(DKA)或13.9~16.7mmol/L(HHS)之間,DKA患者血酮<0.3mmol/L。


4.補(bǔ)鉀:


為防止發(fā)生低鉀血癥,在血鉀<5.2 mmol/L時,并有足夠尿量(>40ml/h)的前提下,應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時補(bǔ)KCl 0.8g/l/h,血鉀3.3~4.0mmol/L時補(bǔ)KCl 1.5g/l/h,發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L時應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。


5.糾酸:


pH<6.9的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療,方法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中,以200ml/h速度滴注至少2小時,直至pH>7.0。此后每2小時測定一次靜脈血pH,如果需要,治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。


6.補(bǔ)磷:


大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者可以補(bǔ)充磷酸鹽以避免低磷相關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制??梢詫⒘姿徕?.2~6.4g 加入輸液中,同時監(jiān)測血鈣。建議給予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治療。


四、DKA緩解的標(biāo)準(zhǔn)


包括血糖<11.1mmol/L,血酮<0.3mmol/L,血清HCO3-≥15mmol/L ,靜脈血pH>7.3,陰離子間隙≤12mmol/L。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常,由于容易發(fā)生腦水腫,HHS空腹血糖和滲透壓的糾正應(yīng)在12h~24h內(nèi)逐步進(jìn)行。

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