要點提示

        ● 補液是治療HHS的首要措施，原則上先快后慢（A）

        ● 補液首選0.9%氯化鈉，當血糖下降至16.7 mmol/L時，需補充5%含糖液（B）

        ● HHS治療中應適時評估有效血漿滲透壓以監(jiān)測治療反應（B）

        ● 當單純補液后血糖仍大于16.7 mmol/L時，開始啟用胰島素治療（A）

        HHS是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。

        （一）臨床表現(xiàn)

        HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%～40%無糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。通?；颊叩难獫{滲透壓>320 mOsm/L時，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當血漿滲透壓>350 mOsm/L時，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。

        （二）診斷

        HHS的實驗室診斷參考標準是[246,253]：

        （1）血糖≥33.3 mmol/L；

        （2）有效血漿滲透壓≥320 mOsm/L；

        （3）血清HCO3-≥18 mmol/L或動脈血pH≥7.30；

        （4）尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性；

        （5）陰離子間隙<12 mmol/L。

        （三）治療

        主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。

        1. 補液：

        24 h總的補液量一般應為100~200 ml/kg[246]。推薦0.9%氯化鈉作為首選[246,252]。補液速度與DKA治療相仿，第1小時給予1.0～1.5 L，隨后補液速度根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血滲透壓、尿量等調(diào)整。治療開始時應每小時檢測或計算血有效滲透壓[公式：2×（[Na+]＋[K+]）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）]，并據(jù)此調(diào)整輸液速度以使其逐漸下降，速度為3~8 mOsmol·kg-1·h-1[254]。當補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予0.45%生理鹽水。24 h血鈉下降速度應不超過10 mmol/L[255]。HHS患者補液本身即可使血糖下降，當血糖下降至16.7 mmol/L時需補充5%含糖液，直到血糖得到控制[246]。

        2.胰島素：

        當單純補液后血糖仍大于16.7 mmol/L時，開始應用胰島素治療[254]。使用原則與治療DKA大致相同，以0.1 U·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。當血糖降至16.7 mmol/L時，應減慢胰島素的滴注速度至0.02～0.05 U·kg-1·h-1，同時續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7 mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表現(xiàn)消失[246]。

        3.補鉀：

        HHS患者總體鉀是缺失的，補鉀原則與DKA相同。

        4.抗凝治療：

        HHS患者發(fā)生靜脈血栓的風險顯著高于DKA患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進血栓形成[256-257]。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預防性抗凝治療[257]。

        5.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：

        早期給予CRRT治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院時間，降低患者病死率，其機制為CRRT可以平穩(wěn)有效地補充水分和降低血漿滲透壓。另外，CRRT可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但CRRT治療HHS仍是相對較新的治療方案，還需要更多的研究以明確CRRT的治療預后[258-259]。

        6.其他治療：

        包括去除誘因，糾正休克，防治低血糖和腦水腫、預防足部壓瘡等。