開降壓藥之前，你一定要明確這個問題！

周磊_ECHO 2022-09-21 發(fā)布于北京

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高血壓和腎臟病密切相關(guān)，二者互為病因和加重因素。在臨床上經(jīng)常會遇到伴有腎功能不全的高血壓患者。這類患者降壓藥物的選擇需要兼顧降壓療效和安全性，同時又不影響腎臟功能。哪些降壓藥比較適宜呢？今天我們來總結(jié)一下。

慢性腎病分期

慢性腎臟?。–KD）根據(jù)腎小球濾過率 [GFR（mL/min/1.73 m²）] 的不同分為 5 期，具體如下：

· CKD 1 期：GFR ≥ 90

· CKD 2 期：60 ≤ GFR ＜ 90

· CKD 3 期：30 ≤ GFR ＜ 60

· CKD 4 期：15 ≤ GFR ＜ 30

· CKD 5 期：GFR ＜ 15

降壓目標

慢性腎病合并高血壓患者收縮壓 ≥ 140/90 mmHg 時，應開始藥物降壓治療。降壓治療的靶目標如下：

1. 蛋白尿＜ 30 mg/d 時，降壓目標為 140/90 mmHg；

2. 蛋白尿 30～300 mg/d 或更高時，建議降壓目標為＜ 130/80 mmHg，60 歲以上的患者可以適當放寬降壓目標；

3. 血液透析患者：透析前收縮壓＜ 160 mmHg（含藥物治療狀態(tài)下）；

4. 腹膜透析患者：血壓目標值＜ 140/90 mmHg，年齡＞ 60 歲患者血壓控制目標可放寬至＜ 150/90 mmHg。

藥物選擇

選擇降壓藥物時的重要原則是最有效地保護腎臟，因此通常選用能明顯降低腎血管阻力和不損害腎功能的降壓藥。

表 1. 中外指南推薦

1. ACEI、ARB、ARNI

1）ACEI/ARB 不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善慢性腎病患者的腎臟預后。無論是否合并糖尿病，ACEI/ARB 均為優(yōu)選降壓藥，尤其是伴蛋白尿者。初始降壓治療應包括一種 ACEI 或 ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議兩藥聯(lián)合應用。

CKD 3～4 期患者，應謹慎使用 ACEI 或 ARB，初始劑量可減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平以及腎小球濾過率，并及時調(diào)整藥物劑量和劑型；雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀及妊娠婦女禁用。

2）ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可改善腎小球濾過率（eGFR），延緩腎臟病進展，具有腎臟保護作用。與 ACEI/ARB 相比，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低腎臟復合終點的風險，延緩 eGFR 下降。從安全性考慮，沙庫巴曲纈沙坦目前仍建議在 CKD 1～3 期的患者中應用。

停止使用 ACEI 治療 36 h 后方可使用 ARNI。對重度腎功能損害 [eGFR ＜ 15 mL/（min·1.73 m²）]、腎動脈狹窄及中度以上肝功能損害者應慎用。使用 ACEI、ARB 出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫及妊娠者禁用。用藥前和用藥期間需要定期監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能和肝功能。

2. CCB

CCB（鈣通道阻滯劑，包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類）均可應用于 CKD 伴高血壓患者，其腎臟保護能力主要依賴其降壓作用；

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，尤其適用于有明顯腎功能異常者。

3. 利尿劑

利尿劑尤其適用于容量負荷過重的慢性腎臟病患者，與 ACEI/ARB 聯(lián)用可降低高血鉀風險。

CKD 1～3 期患者，噻嗪類利尿劑有效；CKD 4～5 期患者應用利尿劑時推薦應用袢利尿劑（如呋塞米），醛固酮拮抗劑和 ACEI/ARB 聯(lián)用可能加速腎功能惡化和發(fā)生高鉀血癥的風險。

使用時應低劑量，利尿過快可導致血容量不足，出現(xiàn)低血壓或 GFR 下降。

4. β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，α/β 受體阻滯劑具有較好的優(yōu)勢，發(fā)揮心腎保護作用，可應用于不同時期慢性腎病患者的降壓治療。

有氣道痙攣性疾病患者禁用非選擇性 β 受體阻滯劑，必須應用時應選高選 β1 受體阻滯劑。避免突然停藥。

5. 復方制劑

目前，有許多降壓藥含有兩種或多種降壓成分，也就是單片復方制劑。各種復方制劑應用于腎功能不全患者時，需要考慮該藥的多種組分，如對于聯(lián)合噻嗪類利尿劑的復合制劑，考慮到氫氯噻嗪不適用于重度腎功能不全的患者，不推薦該類藥物用于肌酐清除率小于 30 mL/min 的患者。