高血壓的危險(xiǎn)因素多樣，病理機(jī)制復(fù)雜，常會(huì)對心、腦、腎等重要器官組織造成損害，并引起結(jié)構(gòu)和功能性的改變，最終導(dǎo)致靶器官不可逆的損傷。

4月24日的青年演說家中，來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的張軍軍副主任醫(yī)師帶來了慢性腎臟?。–KD）合并高血壓患者的管理建議，并解讀2017美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）高血壓指南、2018歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）高血壓指南及CKD合并高血壓降壓管理策略。一同參與直播討論的點(diǎn)評嘉賓還有來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科的李貞瓊副主任醫(yī)師以及來自武漢市三醫(yī)院心內(nèi)科的林桂珍副主任醫(yī)師。

2017 ACC/AHA高血壓指南將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80 mmHg，使得美國的高血壓病患病率大幅上升，也在學(xué)界而引發(fā)了廣泛爭議。

圖1：高血壓定義在不同指南中略有不同

但這次診斷標(biāo)準(zhǔn)修絕非偶然，大量前瞻性隊(duì)列研究以及薈萃分析證據(jù)表明：收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）120-129/80-84 mmHg與<120/80 mmHg相比，冠心病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)比為1.1~1.5；SBP/DBP 130-139/85-89 mmHg與<120/80 mmHg相比，風(fēng)險(xiǎn)比為1.5~2.0。因此，修改后的血壓標(biāo)準(zhǔn)更利于早期診斷，為早期啟動(dòng)藥物治療、延緩疾病進(jìn)展提供基礎(chǔ)。

▌ “早”啟動(dòng)：更早啟動(dòng)藥物治療

2017ACC/AHA指南強(qiáng)調(diào)了心血管風(fēng)險(xiǎn)評分和早期干預(yù)可改變危險(xiǎn)因素在高血壓管理中的重要性。對于已發(fā)生心血管疾病患者，平均血壓≥130/80 mmHg即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療；10年動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)≥10%患者，平均血壓≥130/80 mmHg即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療；對不健康飲食、低鉀高鈉飲食、吸煙、飲酒、共患糖尿病、高膽固醇血癥、超重及缺乏運(yùn)動(dòng)等可改變危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)。指南認(rèn)為，心血管綜合征是高血壓的本質(zhì)，及早降壓可延緩血管病變進(jìn)程并預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

▌ “早”聯(lián)合+“早”調(diào)藥：更早優(yōu)選聯(lián)合治療+及早調(diào)整治療方案

指南推薦高血壓初始治療的一線降壓藥為利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），并建議2期高血壓啟用聯(lián)合治療，執(zhí)行降壓方案2周后再檢測1周血壓值。若血壓值在確定方案或更換方案1月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。

歐洲指南在高血壓診斷方式、藥物治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)以及降壓目標(biāo)等方面進(jìn)行了更新。

藥物治療方面，指南推薦噻嗪類利尿劑、ARB、ACEI、CCB、β受體阻滯劑和其他類抗高血壓藥物聯(lián)合使用，并以ACEI/ARB聯(lián)合CCB或利尿劑為優(yōu)選聯(lián)合用藥。

圖2：特殊人群需使用ACEI/ARB的藥物優(yōu)選聯(lián)合

2018 ESC/ESH高血壓指南指出，大部分患者應(yīng)用聯(lián)合治療的策略可顯著改善臨床實(shí)踐，提高血壓管理質(zhì)量。但對于存在CKD的高血壓患者，應(yīng)格外注意藥物的腎臟保護(hù)作用。

在指南推薦的一線用藥中，ARB可以阻斷血管緊張素II（ATII）與AT1受體結(jié)合，干擾下游信號反應(yīng)，并預(yù)防心血管和腎臟疾病的發(fā)生。ARB還可以通過血壓和非血壓依賴效應(yīng)保護(hù)靶器官，降低蛋白尿并延緩CKD進(jìn)展。

圖3：ARB的血壓依賴和非血壓依賴效應(yīng)

在ARB類藥物中，奧美沙坦以其獨(dú)特的2條側(cè)鏈和4個(gè)AT1受體結(jié)合位點(diǎn)，可穩(wěn)定與AT1結(jié)合并阻止它被激活。其特殊化學(xué)結(jié)構(gòu)使它與其他種類ARB藥物相比，結(jié)合力更強(qiáng)、抑制力更強(qiáng)、結(jié)合時(shí)間更長的優(yōu)勢，體現(xiàn)在降壓效果上表現(xiàn)為降壓更強(qiáng)效，幅度更優(yōu)。

• 聯(lián)合用藥，保護(hù)腎臟

——李貞瓊  華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

對于高血壓合并腎臟病患者，降低血壓并不是唯一的目的，重點(diǎn)更在于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及延緩腎功能衰竭。中國目前存在患者血壓監(jiān)測頻度低和單藥治療效果差但并不聯(lián)合用藥的困境，對于腎功能不全的患者，更應(yīng)該增加檢測頻次以及盡早聯(lián)合用藥。

奧美沙坦是ARB中降壓效果較強(qiáng)的一種，對于頑固的腎性高血壓具有較好的臨床效果，可以有效降低腎臟終點(diǎn)事件概率。

• 個(gè)體化治療，強(qiáng)效降壓

——林桂珍  武漢市三醫(yī)院

選擇降壓藥物要綜合患者血壓水平、靶器官損傷狀況以及危險(xiǎn)因素考慮，個(gè)體化治療。腎功能不佳的患者往往存在血壓高且降壓頑固的特點(diǎn)，因此這一類病人，需要選擇降壓效果強(qiáng)和具有腎臟保護(hù)作用的藥物。

綜上，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑合并CCB是理想的降壓組合；在RAAS抑制劑中，ARB降壓幅度更大，且可以顯著減少蛋白尿。若患者在聯(lián)合用藥后仍無法達(dá)到理想血壓，可在此基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑、利尿劑或血管擴(kuò)張劑。但需要注意，對于存在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人，不應(yīng)使用RAAS抑制劑。

★ 奧美沙坦在CKD伴高血壓患者中的優(yōu)勢

• 白蛋白結(jié)合力強(qiáng)，降壓持久

——張軍軍  鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

奧美沙坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定它可以對AT1受體“0激活”，降壓效果強(qiáng)而持久；安全性方面，奧美沙坦的副作用和用藥風(fēng)險(xiǎn)與其他ARB一致；此外，奧美沙坦的白蛋白結(jié)合力強(qiáng)，不易因透析降低血藥濃度。

• 不同階段，不同作用

——李貞瓊  華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

對于合并高血壓的CKD患者，奧美沙坦主要起降低蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用。此時(shí)需要小劑量起始用藥，并觀察患者的血壓耐受性。對于腎功能中度損傷的病人，需要關(guān)注腎小球?yàn)V過率以及血肌酐升高幅度。對于已經(jīng)透析的腎衰病人，因白蛋白結(jié)合率高，可維持較高的血藥濃度，從而顯著降低心腦血管發(fā)生事件風(fēng)險(xiǎn)。

• 高效、持久、安全，適合亞裔

——林桂珍  武漢市三醫(yī)院

奧美沙坦被譽(yù)為“超級沙坦”，具有降壓幅度大、作用持久、穩(wěn)定降壓的優(yōu)點(diǎn)，對于CKD合并難治性高血壓的患者效果較好。在安全性方面，曾有研究稱奧美沙坦會(huì)增加腸病風(fēng)險(xiǎn)，然而這一關(guān)系在亞裔中并不成立，臨床用藥中也并沒有發(fā)現(xiàn)異于其他ARB類藥物的副作用