【原】「答疑」慢性腎臟病患者的困惑，血壓的控制……衛(wèi)燕東

健康醫(yī)學(xué)科普 2021-04-03

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大家好， KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織，這個(gè)可是世界腎臟組織中的終極BOSS）在2021年2月23日更新了關(guān)于CKD（慢性腎臟病）患者的血壓管理臨床實(shí)踐指南。

為了讓我們的腎臟病患者對(duì)于自己血壓的測(cè)量與控制有更好的認(rèn)識(shí)，在上一期的文章中，我和大家分享了關(guān)于KDIGO在最新指南中要求的如何做到正確的測(cè)量血壓的知識(shí)。

但是，只有測(cè)量知識(shí)肯定是不夠的。

正確的測(cè)量，是為了比較得到的結(jié)果是否有助于我們將來(lái)更好的生活，或者說(shuō)，更有益于我們的腎臟。

所以，我們需要了解什么樣的血壓水平才是真正的達(dá)標(biāo)，為了更好的達(dá)到保護(hù)腎臟的目的，我們需要如何去做，才能更好的控制自己的血壓。啰嗦一大堆，其實(shí)就是兩句話，

第一句話，慢性腎臟病血壓控制的目標(biāo)；

第二句話，慢性腎臟病如何控制血壓。

我們先來(lái)說(shuō)第一個(gè)問(wèn)題，CKD患者血壓控制的目標(biāo)。在新指南中，對(duì)于慢性腎臟病血壓控制目標(biāo)值大幅度降低，血壓管理更加嚴(yán)格。

在2012年KDIGO血壓指南，以及2018年歐洲高血壓指南、中國(guó)高血壓指南均建議慢性腎臟病患者血壓靶目標(biāo)值為140/90 mmHg以下，合并蛋白尿者血壓應(yīng)＜130/80 mmHg。

但是新指南推薦，無(wú)論是否存在蛋白尿、糖尿病或高齡，慢性腎臟病患者的血壓控制目標(biāo)值是收縮壓＜120 mmHg。

這一推薦目標(biāo)值低于2012版指南推薦。該推薦主要基于SPRINT試驗(yàn)結(jié)果，強(qiáng)化了降壓治療能夠帶來(lái)的額外的心臟保護(hù)、生存和認(rèn)知獲益。

但是需要注意的是，這樣的血壓控制適宜的人群是慢性腎臟病的非透析患者，而不適用于腎移植或已經(jīng)接受透析的患者。

大家一定覺(jué)得很奇怪，說(shuō)了半天都是收縮壓的控制，要求低于120mmhg，那么，舒張壓應(yīng)該控制在多少呢？這個(gè)可不是我忘了說(shuō)了，而是，這次指南更新僅推薦了收縮壓的目標(biāo)值，而未提及舒張壓。

指南工作組的考慮主要是，慢性腎臟病患者通常脈壓差大，收縮壓達(dá)標(biāo)后，舒張壓相應(yīng)也可降至70 mmHg以下。

此外，目前有關(guān)舒張壓與預(yù)后相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究較少，尤其是針對(duì)慢性腎臟病人群的研究更少，因此暫時(shí)未設(shè)置舒張壓目標(biāo)值。

隨著科學(xué)家和醫(yī)學(xué)家們的不斷研究、對(duì)照，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，更新的指南也許會(huì)告訴我們關(guān)于舒張壓的要求。

請(qǐng)大家一定記得，這個(gè)血壓要求是診室標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量的結(jié)果，也就是大夫多次按照嚴(yán)格的要求測(cè)量的結(jié)果。

上面的血壓管理要求針對(duì)的患者是慢性腎臟病非透析的患者，那么，對(duì)于一些特殊的慢性腎臟病患者，血壓控制則有不同的要求。

對(duì)于腎移植患者，本次指南推薦診室血壓靶目標(biāo)應(yīng)放寬至＜130/80 mmHg；

而對(duì)于預(yù)期壽命非常有限，例如合并有惡性腫瘤的患者，或存在因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致體位性低血壓的慢性腎臟病患者，如一些糖尿病神經(jīng)病變嚴(yán)重的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

好，第一個(gè)問(wèn)題說(shuō)完了，我們接著講第二個(gè)問(wèn)題，慢性腎臟病患者如何更好的控制自己的血壓。

萬(wàn)丈高樓平地起，我一直認(rèn)為，任何治療，生活干預(yù)都是基礎(chǔ)，如果不能堅(jiān)持飲食及運(yùn)動(dòng)的治療，什么都去靠藥物是很危險(xiǎn)的一項(xiàng)活動(dòng)。

對(duì)于未接受透析的慢性腎臟病患者，生活方式干預(yù)措施可降低血壓。新指南建議慢性腎臟病患者應(yīng)減少鹽攝入量，增加體育鍛煉。

慢性腎臟病合并高血壓患者的鈉攝入量應(yīng)限制在<2 g/d，相當(dāng)于鹽（氯化鈉）<5 g/d。

這里一定要和大家強(qiáng)調(diào)一下，針對(duì)普通高血壓患者的DASH（終止高血壓膳食療法）或者用低鈉鹽（一般來(lái)說(shuō)這種低鈉鹽中是增加了鉀鹽）來(lái)代替普通食用鹽不適用于晚期的CKD患者，因?yàn)橥砥诘腃KD患者往往因?yàn)殁浥判故軗p容易發(fā)生高鉀血癥。

指南建議患者可以進(jìn)行每周累計(jì)時(shí)間達(dá)到至少150分鐘的中等強(qiáng)度的體育鍛煉，但在制定鍛煉計(jì)劃時(shí)，一定要考慮心肺的健康狀況以及身體的耐受性，以減少不良事件，其實(shí)主要是心腦血管意外以及跌倒事件的發(fā)生。

而在降壓藥物的選擇方面，和舊的指南相比，其實(shí)并沒(méi)有很大的變化，新指南同樣建議無(wú)論是否合并有糖尿病，無(wú)論尿蛋白的多少，對(duì)慢性腎臟病合并高血壓患者，優(yōu)先推薦RAS阻斷劑包括ACEI及ARB類藥物來(lái)降壓，ACEI指的就是**普利，例如依那普利、培哚普利、貝那普利、雷米普利等等，而ARB類指的就是降壓藥物中的**沙坦，例如氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等等。