38條推薦意見(jiàn)一覽！

慢性腎臟病（CKD）已成為全球危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

我國(guó)成人CKD患病率為10.8%，但人群知曉率和診斷率普遍較低。我國(guó)尚未建立規(guī)范的CKD篩查體系與標(biāo)準(zhǔn)診療路徑。因此，加強(qiáng)CKD防控，推進(jìn)疾病管理已迫在眉睫。

本指南由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，采用牛津證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)相關(guān)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，制訂了38條推薦意見(jiàn)，旨在規(guī)范CKD的早期篩查、管理與診療，推動(dòng)我國(guó)腎臟疾病的醫(yī)防融合研究與實(shí)踐。

本文僅對(duì)指南的推薦意見(jiàn)和重要圖表進(jìn)行展示，感興趣的讀者可自行前往官網(wǎng)下載進(jìn)行深度閱讀。

CKD的診斷與分型

表2  慢性腎臟病分期

表3  慢性腎臟病危險(xiǎn)分層

注：GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率；A為尿白蛋白分級(jí)

CKD的篩查

1. CKD篩查人群

推薦意見(jiàn)：推薦對(duì)糖尿?。?a，A）、高血壓（1a，A）、心血管疾?。?c，B）、老年群體（2b，B）進(jìn)行CKD的定期篩查

推薦意見(jiàn)：建議對(duì)CKD高危人群的篩查每年至少一次，篩查內(nèi)容包括尿白蛋白、基于血肌酐計(jì)算的eGFR；如無(wú)尿蛋白定量檢測(cè)條件，可考慮尿常規(guī)進(jìn)行初步篩查，如有異常再行尿白蛋白（或蛋白）檢測(cè)（5，D）

2. CKD高危人群危險(xiǎn)因素的管理

推薦意見(jiàn)：建議在管理CKD危險(xiǎn)因素時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注高血糖和高血壓（2a，B）

推薦意見(jiàn)：推薦鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑用于糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的CKD一級(jí)預(yù)防（1b，A）

CKD的管理

（一）CKD治療主要目標(biāo)

推薦意見(jiàn)：CKD治療的主要目標(biāo)應(yīng)為延緩CKD進(jìn)展，減少心血管事件發(fā)生及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。推薦將eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作為反映主要目標(biāo)的臨床觀察指標(biāo)

（二）CKD重要危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)

1.控制血壓

推薦意見(jiàn)：建議非透析CKD患者血壓控制在<130/80 mmHg（2a，B），如能耐受，可進(jìn)一步將收縮壓控制在120 mmHg以下；建議老年CKD患者血壓控制在<140/80 mmHg以內(nèi)（2b，B）

表4  國(guó)內(nèi)外高血壓防治和管理指南推薦CKD合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)

注：CKD為慢性腎臟??；aⅠ~Ⅲ分別表示推薦強(qiáng)度由強(qiáng)至弱；b中等質(zhì)量證據(jù)（源于≥1個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析；c基于臨床經(jīng)驗(yàn)的專家意見(jiàn)；dⅡa表示有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，Ⅱb表示有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療可能是合理的；e中等質(zhì)量證據(jù)（源于≥1個(gè)設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行良好的非隨機(jī)研究、觀察性研究或注冊(cè)研究），或納入這些研究的Meta分析；fA~D分別表示證據(jù)等級(jí)由高至低；g1~2表示推薦類別分別為強(qiáng)和弱；1 mmHg=0.133 kPa

2.控制糖化血紅蛋白

推薦意見(jiàn)：推薦未接受透析CKD合并糖尿病患者，糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化。如健康情況良好、無(wú)低血糖病史者，糖化血紅蛋白<6.5%；如有嚴(yán)重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重大血管或微血管并發(fā)癥者，糖化血紅蛋白<8.0%（1b，A）

3.控制血脂

推薦意見(jiàn)：建議未接受透析的CKD合并高脂血癥患者血脂控制目標(biāo)為：高危人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L，極高危人群LDL-C<1.4 mmol/L（2b，B）

（三）CKD的治療

CKD患者的治療路徑見(jiàn)圖1。

▲圖1  非透析的慢性腎臟病（CKD）控制策略和治療路徑（a需要腎科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷；b適用人群及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)“鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑”內(nèi)容；c適用人群及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑”內(nèi)容；d適用人群及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑”內(nèi)容）

（四）CKD患者生活方式的改變

1.運(yùn)動(dòng)建議

推薦意見(jiàn)：推薦CKD患者進(jìn)行合理、適度、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，以改善預(yù)后及延緩CKD進(jìn)展（1a，A）

2.低鈉飲食

推薦意見(jiàn)：限制CKD患者的鈉攝入量（1a，A），并應(yīng)低于2.3 g/d（5，D）

3.蛋白質(zhì)攝入

推薦意見(jiàn)：推薦不論是否合并糖尿病，CKD 1~2期患者均應(yīng)避免高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8~1.0 g·kg-1·d-1；CKD 3~5期代謝穩(wěn)定的非透析患者，限制飲食中蛋白質(zhì)攝入，以降低發(fā)生ESKD和死亡風(fēng)險(xiǎn)；適量增加植物蛋白攝入比例（1a，A）

4.戒煙管理

推薦意見(jiàn)：建議CKD患者戒煙，以減少蛋白尿并延緩進(jìn)展至ESKD（2a，B）

（五）CKD的藥物治療

1. ACEI/ARB

推薦意見(jiàn)：對(duì)未接受透析的CKD合并嚴(yán)重蛋白尿（G1期~G4期，A3）患者，無(wú)論是否合并高血壓或糖尿病，推薦使用ACEI或ARB（1c，A）

推薦意見(jiàn)：對(duì)未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并糖尿病時(shí)，無(wú)論是否有高血壓，推薦使用ACEI或ARB（1c，A）

推薦意見(jiàn)：對(duì)未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并高血壓時(shí)，推薦考慮使用ACEI或ARB（1b，A）

推薦意見(jiàn)：對(duì)無(wú)蛋白尿的CKD合并高血壓患者，建議考慮使用ACEI或ARB（1b，A）

推薦意見(jiàn)：不推薦ACEI和ARB聯(lián)合治療CKD（1b，A）

常用ACEI/ARB類藥物的劑量見(jiàn)表5。

表5  常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類藥物劑量推薦

2. SGLT2抑制劑

推薦意見(jiàn)：推薦CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制劑治療（1a，A）

推薦意見(jiàn)：推薦CKD合并慢性癥狀性心力衰竭患者（不考慮射血分?jǐn)?shù)）使用SGLT2抑制劑治療（1a，A）

推薦意見(jiàn)：建議SGLT2抑制劑用于延緩腎病進(jìn)展或降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可持續(xù)應(yīng)用至患者進(jìn)入透析或接受腎移植前（4，C）

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）

推薦意見(jiàn)：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制劑治療時(shí)，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分評(píng)估高鉀血癥、AKI和男性乳房發(fā)育癥風(fēng)險(xiǎn)（1c，A）

推薦意見(jiàn)：選擇MRA時(shí)，建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）

4. CKD合并高血壓的藥物治療

推薦意見(jiàn)：推薦ACEI/ARB作為CKD合并高血壓患者降壓治療的首選藥物，可單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥物使用（1a，A），不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用（1a，A）。治療期間應(yīng)定期檢測(cè)尿蛋白、血肌酐和血鉀

5. CKD合并糖尿病的藥物治療

推薦意見(jiàn)：推薦二甲雙胍（2a，B）和SGLT2抑制劑（1a，A）作為治療CKD合并糖尿病的一線降糖藥物，必要時(shí)聯(lián)合其他降糖藥物使用

推薦意見(jiàn)：建議二甲雙胍用于eGFR≥30 ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（2a，B）

推薦意見(jiàn)：推薦SGLT2抑制劑用于eGFR≥25 ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（1a，A）

推薦意見(jiàn)：當(dāng)CKD合并2型糖尿病患者使用二甲雙胍和SGLT2抑制劑后血糖仍未達(dá)標(biāo)，或不能使用上述藥物時(shí)，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）（1a，A）

6. CKD合并高脂血癥的藥物治療

推薦意見(jiàn)：推薦非透析的CKD 3~5期合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療（1a，A）

7. CKD合并心血管疾病的藥物治療

推薦意見(jiàn)：推薦阿司匹林用于CKD合并心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，但不推薦用于一級(jí)預(yù)防（1a，A）

推薦意見(jiàn)：建議將ACEI（2b，B）、ARB（2b，B）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（1b，A），β受體阻滯劑（2b，B），SGLT2抑制劑（1b，A）和MRA（5，D）用于CKD合并射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭的治療

8.貧血的藥物治療

推薦意見(jiàn)：推薦紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）用于治療腎性貧血（1c，A），但使用前應(yīng)盡可能糾正鐵缺乏或炎癥狀態(tài)等加重腎性貧血的危險(xiǎn)因素（5，D）

推薦意見(jiàn)：推薦當(dāng)腎性貧血患者存在絕對(duì)鐵缺乏時(shí)，無(wú)論是否使用ESAs，應(yīng)給予鐵劑治療（1c，A）

推薦意見(jiàn)：對(duì)非透析和透析的CKD患者，推薦低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）治療腎性貧血（1a，A）；口服HIF-PHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治療依從性（5，D）

9. CKD礦物質(zhì)和骨異常疾病的藥物治療

推薦意見(jiàn)：對(duì)CKD合并骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議給予活性維生素D及其類似物（1a，A）和鈣劑（5，D）治療

10. CKD并發(fā)高鉀血癥的藥物治療

推薦意見(jiàn)：推薦環(huán)硅酸鋯鈉用于CKD患者高鉀血癥急性發(fā)作（1b，A）和慢性高鉀血癥維持治療，環(huán)硅酸鋯鈉維持治療1年（1b，A）

推薦意見(jiàn)：推薦陽(yáng)離子交換樹(shù)脂用于CKD患者輕度至中度高鉀血癥的短期治療（1b，A）

CKD的教育

（一）CKD患者健康教育與自我管理

1. CKD患者健康教育與自我管理的重要性

推薦意見(jiàn)：推薦對(duì)CKD患者進(jìn)行自我管理的健康教育（1a，A）

2. CKD患者健康教育與自我管理的途徑：

（二）多學(xué)科綜合管理

推薦意見(jiàn)：推薦CKD管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由多學(xué)科專業(yè)人員、家屬和患者組成，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、CKD教員（教育護(hù)士）、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、患者及其家屬（1a，A）

本文來(lái)源：選自《中華內(nèi)科雜志》, 2023,62(8) : 902-930.

僅供醫(yī)學(xué)人士參考