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《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》的內(nèi)容涵蓋DKD的定義、篩查、診斷、分期、評(píng)估及防治。目的是幫助臨床醫(yī)師對(duì)DKD患者進(jìn)行規(guī)范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的預(yù)后。 糖尿病腎臟病的定義與篩查 糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 ml·min?1·（1.73 m2）?1，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。 《指南》推薦病程5年以上的1型糖尿?。═1DM）患者及T2DM患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行UACR檢測(cè)和eGFR評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次，篩查流程圖見(jiàn)圖1。 打開(kāi)騰訊新聞，查看更多圖片 > 注：DKD為糖尿病腎臟?。籘2DM為2型糖尿??；T1DM為1型糖尿病；eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；UACR為尿白蛋白/肌酐比值；DM為糖尿病；NDKD為非糖尿病性腎臟??；CKD為慢性腎臟?。籆VD為心血管?。籈SRD為終末期腎病 圖1 DKD篩查、診斷、評(píng)估流程圖 DKD的診斷與鑒別診斷 《指南》指出，在明確糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為DKD。 1.排除干擾因素的情況下，在3~6個(gè)月內(nèi)的3次檢測(cè)中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20ug/min）。 2.eGFR＜60 ml·min?1·（1.73 m2）?1持續(xù)3個(gè)月以上。 3.腎活檢符合DKD的病理改變。 糖尿病發(fā)生腎損害而伴有以下任一情況時(shí)，需考慮非糖尿病性腎臟?。∟DKD）的可能性，當(dāng)出現(xiàn)（1）~（4）中的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎活檢以明確診斷。 （1）T1DM病程較短（＜10年）或未合并DR。 （2）eGFR迅速下降。 （3）尿白蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征。 （4）出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）。 （5）頑固性高血壓。 （6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。 （7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療后2~3個(gè)月內(nèi)eGFR下降＞30%。 （8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。 DKD的分期——根據(jù)GFR及尿白蛋白水平 《指南》建議：確診DKD后，應(yīng)根據(jù)GFR及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD分期，同時(shí)評(píng)估DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及明確復(fù)查頻率。建議DKD的診斷應(yīng)包括病因、GFR分期和UACR分級(jí)。 例如，某DKD患者的GFR為50ml·min?1·（1.73 m2）?1、UACR為80 mg/g，診斷為DKD G3aA2，對(duì)應(yīng)的DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每年至少隨訪2次。 表1 按GFR和UACR分級(jí)的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率 一般治療——營(yíng)養(yǎng)、生活方式、體重管理 1.營(yíng)養(yǎng) 總熱量：推薦DKD患者每天總能量攝入為25~30 kcal/kg，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白質(zhì)供能占15%~20%； 蛋白質(zhì)：對(duì)于未進(jìn)行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g·kg?1·d?1，而透析患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0~1.2 g·kg?1·d?1； 鈉、鉀：DKD患者每日的鈉攝入量應(yīng)低于2.3g（約相當(dāng)于6.0g氯化鈉的鈉含量）。 2.生活方式 戒煙：戒煙或減少吸煙是預(yù)防和延緩DKD的重要手段； 運(yùn)動(dòng)：DKD患者應(yīng)進(jìn)行每周至少150min（例如每周5次、每次30min）的與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。 3.體重控制及減重手術(shù) 超重和肥胖可增加T2DM患者的CVD和腎臟病風(fēng)險(xiǎn)，有效的體重管理是DKD治療的重要輔助手段。 血糖控制目標(biāo)——個(gè)體化原則 在制定DKD患者的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定個(gè)體化控制目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)患者自身情況確定TIR控制目標(biāo)，DKD患者TIR目標(biāo)一般應(yīng)＞50%，葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間應(yīng)＜1%。推薦HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）作為DKD患者血糖控制狀況的評(píng)估方式。 注：DKD為糖尿病腎臟?。籋bA1c為糖化血紅蛋白 圖2 DKD患者HbA1c的個(gè)體化控制目標(biāo) 降糖藥物——參照“選擇流程圖”，根據(jù)eGFR水平調(diào)整劑量 藥物選擇的一般原則：T2DM合并DKD的患者在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物，同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量；盡量避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物；還應(yīng)考慮其他并發(fā)癥、體重、經(jīng)濟(jì)狀況及患者偏好等因素。 表2 根據(jù)eGFR分期的降糖藥物劑量調(diào)整一覽表 注：a具有腎臟獲益證據(jù)的GLP?1RA（如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽） 圖3 確診DKD的T2DM患者降糖藥物選擇流程圖 血壓控制——推薦以130/80mmHg為控制目標(biāo) 血壓控制目標(biāo)：DKD患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，推薦DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg，舒張壓不低于70mmHg。 降壓藥物選擇 1.ACEI或ARB DKD伴高血壓患者推薦首選ACEI或ARB類(lèi)藥物治療。 不伴有高血壓的DM患者，不推薦ACEI或ARB類(lèi)藥物作為DKD的一級(jí)預(yù)防。 用藥注意： ACEI或ARB類(lèi)藥物可安全地用于血清肌酐≤265 umol/L（3.0 mg/dl）的患者。 聯(lián)用ACEI和ARB類(lèi)藥物未進(jìn)一步增加腎臟獲益，反而增加高鉀血癥和eGFR短期內(nèi)迅速下降的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類(lèi)藥物，而使用雙倍劑量的ACEI或ARB類(lèi)藥物可能獲益更多。 在使用ACEI或ARB類(lèi)藥物期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)UACR、血清肌酐及血鉀，及時(shí)調(diào)整方案。一般認(rèn)為用藥兩個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度＞30% 應(yīng)停用ACEI或ARB類(lèi)藥物，并尋找可能的原因（如腎缺血等）；用藥期間出現(xiàn)高鉀血癥也應(yīng)及時(shí)停藥并給予相應(yīng)治療。 2. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA） 目前常用的MRA包括螺內(nèi)酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在RAAS阻斷劑基礎(chǔ)上加用MRA可有效控制血壓并降低白蛋白尿，但需要注意高鉀血癥、AKI及男性乳房發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。Finerenone作為第三代MRA對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體具有更高的選擇性和親和力，在降低CKD患者的白蛋白尿同時(shí)不增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。 注：DKD為糖尿病腎臟?。籄CEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB 為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；CCB 為鈣通道阻滯劑；MRA為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa 圖4 DKD患者降壓流程圖 調(diào)脂治療——推薦LDL-C目標(biāo)＜2.6mmol/L 推薦將低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為血脂控制的主要目標(biāo)，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）為次要目標(biāo)。推薦DKD患者的LDL?C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L，其中ASCVD極高?；颊叩腖DL?C應(yīng)＜1.8 mmol/L。 調(diào)脂藥物選擇 他汀類(lèi)藥物一般無(wú)腎臟損傷作用，在起始治療時(shí)應(yīng)選用中等強(qiáng)度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進(jìn)行劑量調(diào)整。 若DKD患者的甘油三酯＞5.6 mmol/L時(shí)應(yīng)首選貝特類(lèi)藥物降低甘油三酯水平，以減少急性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 若使用他汀類(lèi)藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可減少他汀類(lèi)藥物用量并聯(lián)合使用依折麥布，但不推薦單獨(dú)使用依折麥布。 參考資料：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J].中華糖尿病雜志, 2021, 13(8): 762-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210706-00369. 【下載臨床指南APP，快速查閱更多指南、共識(shí)】
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來(lái)自： 張哥0ywkx7zwmb > 《糖尿病血糖儀雅培》
