糖尿病腎臟病（DKD）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，已經(jīng)取代腎小球腎炎成為我國新發(fā)慢性腎臟病的首位病因。我國絕大多數(shù)DKD患者處于早期無癥狀階段，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應該承擔著這部分患者的早期篩查和診治工作，重要程度不言而喻。

本文依據(jù)中華全科醫(yī)師雜志近期發(fā)布的《中國糖尿病腎臟病基層管理指南（2023版）》，整理出基層全科醫(yī)生對DKD的早期篩查、診療方案，以供學習。其中涉及的管理對象主要是DKD相對早期階段（慢性腎臟病G1-G3期）。

DKD是糖尿病患者常見的微循環(huán)障礙之一，病變可累及全腎，具體表現(xiàn)為尿白蛋白水平升高或eGFR降低持續(xù)>3個月，并除外其他病因。

對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的糖尿病患者早篩查UACR、eGFR，對DKD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及預后至關重要。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立UACR檢測并在檢測血清肌酐時報告基于血清肌酐的腎小球濾過率。

重點建議：

DKD通常是臨床診斷，其診斷路徑為首先確認糖尿病患者是否存在腎損傷，進一步根據(jù)腎損傷的臨床表現(xiàn)和檢驗檢查特點，結合患者糖尿病病程、血糖控制情況、白蛋白尿或eGFR下降程度等情況進行綜合評估，并排除其他原因導致腎損傷的可能性。

全科醫(yī)生在初次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿與eGFR下降時，應推薦患者轉診至腎臟病?？埔悦鞔_診斷。對于臨床診斷不清的患者需考慮行腎活檢，病理學檢查是確診DKD的“金標準”。

糖尿病患者合并腎損傷出現(xiàn)以下情況時，需要考慮非糖尿病所致腎臟損傷（如下圖）并應轉診至腎臟病專科。

生活方式干預是DKD患者管理的重要措施，飲食的推薦需要充分個體化，需要考慮年齡、體重、活動量、合并癥等，因此在DKD明確診斷后需咨詢營養(yǎng)師或腎臟病?？漆t(yī)生。

隨著患者群體的年輕化以及互聯(lián)網(wǎng)信息化的發(fā)展，全科醫(yī)生不僅可以通過面對面進行患者教育，同時可以借助各種專業(yè)教育視頻、風險評估工具、患者自我管理軟件等途徑進行更為廣泛的知識傳播。

重點建議：

 DKD的藥物治療目標主要是延緩腎臟病的進展和降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生，目前有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物干預模式包括：

這些藥物均有較為明確的證據(jù)顯示可以顯著降低蛋白尿和延緩腎功能下降的進展，同時可以顯著減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

對于DKD伴有蛋白尿患者，強化降壓至<130/80mmHg。

建議：

· 強烈推薦糖尿病伴高血壓或出現(xiàn)蛋白尿患者首選ACEI或ARB類藥物治療，緩慢增加至最大可耐受劑量，以降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥；

· 不建議ACEI、ARB或腎素抑制劑阿利吉侖之間進行任何聯(lián)合治療；

· 2型糖尿病患者eGFR≥25ml·min^-1·（1.73m²）^-1、血鉀水平正常、UACR≥30mg/g、ACEI/ARB已達最大耐受劑量時，推薦應用對腎臟和心血管有益的ns-MRA（如非奈利酮）治療。

推薦DKD患者eGFR≥30ml·min^-1·（1.73m²）^-1并且伴有白蛋白尿時使用SGLT2i降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生；

DKD患者使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i血糖仍未達標或不能耐受上述藥物時，推薦使用具有延緩DKD進展證據(jù)的GLP-1RA，可以一定程度地減少腎臟事件。

DKD患者每年至少應檢查1次血脂?？筛鶕?jù)ASCVD的風險等級，推薦LDL-C的降脂目標以及他汀類藥物強度的選擇藥物。若膽固醇仍不能達標，則聯(lián)合其他降脂藥物（如依折麥布）。LDL-C達標后，甘油三酯水平仍高，可在他汀類藥物基礎上選用貝特類藥物。

如果空腹甘油三酯≥5.7mmol/L，為預防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的藥物。接受降脂治療4-12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過復查血脂了解患者對降脂藥的反應，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應，根據(jù)需要每3-12個月重復1次。

體重管理是DKD治療的重要環(huán)節(jié)，超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標為3-6個月減輕體重的5%-10%，對于已經(jīng)實現(xiàn)短期目標的患者，應進一步制定長期（例如1年）綜合減重計劃。體重管理主要通過改善生活方式干預、使用具有減重作用的降糖藥、代謝手術等綜合手段實現(xiàn)。

參考文獻：

中國糖尿病腎臟病基層管理指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2023,22(2):146-157；DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20221101-01037