震顫的分類、病因、治療……一文搞定

最后一個知道的 2022-09-07 發(fā)布于河南

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震顫是身體某部位不自主的節(jié)律性振蕩，可為生理性或病理性的，由多種病因引起，與多種疾病有關。目前，臨床上如何識別與處理震顫尚不明確。本文將從震顫的分類、病因、診斷與治療這幾個方面進行闡述。

震顫的分類

震顫可根據活動性分為靜止性震顫和動作性震顫，詳見圖1。

圖1 震顫的分類

1、靜止性震顫

靜止性震顫是指受累身體部位完全支撐，且無肌肉收縮時出現(xiàn)的震顫；
最常見于帕金森病，也可能見于晚期特發(fā)性震顫；
震顫幅度可在精神緊張時增大。

2、動作性震顫

動作性震顫發(fā)生于主動保持一種姿勢對抗重力時或隨意運動期間，
動作性震顫包括運動性震顫、姿勢性震顫和等距性震顫。

表1：震顫的類型

震顫的病因

震顫的病因可分為可為遺傳性、獲得性或特發(fā)性的，主要病因見表1。

表2震顫的主要病因

震顫的診斷

震顫的診斷主要基于病史特征、震顫特征、相關體征和實驗室檢查這四個方便進行考慮：

1.病史特征：發(fā)病年齡、起病特征和演化、既往病史、家族史、酒精和藥物敏感史

2.震顫特征：軀體分布、激活情況和震顫頻率

3.相關體征：系統(tǒng)性疾病特征、神經系統(tǒng)體征和軟體征

4.輔助檢查

【電生理檢查】：表面EMG明確震顫的存在，測量震顫頻率，評估肌電爆發(fā)形態(tài)和節(jié)律性（如鑒別肌陣攣或撲翼樣震顫）；明確是否存在神經性震顫或原發(fā)性姿勢性震顫；

【結構影像】：MRI和CT可用于發(fā)現(xiàn)潛在的病灶及代謝性疾?。?/span>

【受體影像】：多巴胺和5-羥色胺轉運成像可用于評估紊亂或缺陷綜合征；

【血清和組織生物標志物】：代謝性血液檢查、感染性檢測或基因檢測等。

此外，復旦大學附屬華山醫(yī)院鄔劍軍教授在臨床實踐中提出了以下建議：

震顫的診斷基于病史和臨床檢查的有機結合；
特別關注藥物（食物/物質）與震顫的關系；
兒童的震顫須謹慎；
對于診斷困難的病例可以考慮PET。

震顫綜合征

在臨床中，癥狀和體征常共存，因而一些特定臨床綜合征被提出，以便尋找特定病因。僅由震顫組成的綜合征稱為孤立性震顫綜合征，由震顫和其他全身或神經系統(tǒng)體征組成的綜合征稱為聯(lián)合震顫綜合征，詳見圖2。

圖2 震顫綜合征

1、動作性或靜止性震顫綜合征的臨床特點

【特發(fā)性震顫】

（1）孤立性震顫綜合征，特征為雙側上肢動作性震顫；

（2）伴或不伴其他部位震顫（如頭部、聲音或下肢震顫）；

（3）缺乏其他神經系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調或帕金森綜合征的表現(xiàn)；

（4）多種病因，常有家族史；

（5）特發(fā)性震顫的診斷至少需要3年的震顫病史。

【特發(fā)性震顫疊加綜合征】

（1）具有特發(fā)性震顫特征的震顫；

（2）且伴有其他神經系統(tǒng)體征，如踵趾步態(tài) ( 直線行走) 障礙、肌張力障礙姿勢或記憶障礙等；

（3）不足以明確歸為其他綜合征分類或其他診斷。

特發(fā)性震顫或疊加綜合征的排除標準：

（1）頭部、聲音等孤立性局灶性震顫；

（2）震顫頻率>12 Hz的直立性震顫；

（3）任務和位置特異性震顫；

（4）突然起病，且逐步惡化。

【孤立性節(jié)段性姿勢性或運動性震顫綜合征】

（1）通常累及上肢，也可累及頭部、聲音、舌頭和面部；

（2）發(fā)病年齡和家族史有助于診斷。

【孤立性靜止性震顫綜合征】

（1）常發(fā)生于一側上肢或下肢，或為偏側震顫，但也可發(fā)生于口唇、下頜或舌等處；

（2）確定靜止性震顫是孤立的還是與其他臨床特征相伴是關鍵。

【強化的生理性震顫】

（1）常見的雙上肢動作性震顫；

（2）正常的機械反射強化引起，是一種振幅更大（8～12 Hz）的生理性震顫；

（3）焦慮、疲勞、甲狀腺功能亢進及藥物等各種可逆狀況可引起。

2、局灶性震顫綜合征

【孤立性局灶性震顫綜合征】

（1）一種發(fā)聲裝置的可見和 /（或）可聽性震顫，無發(fā)聲裝置肌張力障礙體征；

（2）缺乏其他部位震顫、肌張力障礙或其他神經系統(tǒng)體征；

（3）孤立性頭部震顫是頭部在點頭、搖頭或可變方向搖動；

（4）頭部震顫在ET很常見，也是顫抖性肌張力障礙的常見表現(xiàn)

【特發(fā)性腭肌震顫綜合征】

（1）軟腭0.5～5.0Hz的節(jié)奏運動；

（2）孤立性局灶性震顫綜合征；

（3）表現(xiàn)為一側耳內反復的咔嗒聲。

3、孤立性任務和位置特異性震顫綜合征

發(fā)生在特定任務或姿勢時，常為局灶性。原發(fā)性書寫震顫是最常見的任務特異性震顫，只在書寫或試圖書寫時發(fā)生。

4、直立性震顫綜合征

直立性震顫的核心癥狀是站立期間震顫。肌電圖檢查顯示受累身體部位 13~18Hz的震顫。假性直立性震顫站立時有頻率低于13Hz的震顫，常與

其他神經體征相關。

5、伴有明顯其他體征的震顫綜合征

【肌張力障礙性震顫綜合征】：肌張力障礙所累及的身體部位出現(xiàn)震顫。

【帕金森綜合征相關震顫綜合征】：手部出現(xiàn)4~7 Hz靜止性震顫（搓丸樣震顫）；通常不對稱，多為單側發(fā)作。

【意向性震顫綜合征】：<5 Hz的意向性震顫，有或沒有其他定位體征。

【Holmes震顫】：表現(xiàn)為靜止性、姿勢性和意向性震顫綜合征，常在近端和遠端低頻（<5 Hz）節(jié)律性肌肉收縮中出現(xiàn)，多伴有其他定位體征。

【肌肉律動綜合征】：是一種罕見的頭部或肢體肌肉節(jié)律性運動綜合征，在靜止或運動時均可出現(xiàn)。震顫頻率為 1~4 Hz。

【癥狀性腭肌震顫綜合征】：是一種聯(lián)合震顫綜合征，常無耳內響聲，多與共濟失調相伴，由齒狀核-橄欖核通路損害所致。

6、其它震顫綜合征

【功能性震顫綜合征】：癥狀多變，震顫突發(fā)驟止，身體分布、頻率和激活條件等波動幅度大。

【不確定性震顫綜合征】

震顫的治療

震顫的治療首先應是病因的處理，其次是是患者的管理和評估，了解震顫是否限制患者功能和生活質量，臨床上可以通過書寫或畫阿基米德螺旋曲線和從一個杯子向另一個杯子倒水動作進行觀察。震顫的治療方式包括藥物、手術及一些康復手段。應當根據患者震顫的類型及嚴重程度、經濟社會地位等，綜合選擇適合患者的治療方案。

1、藥物治療

【一線藥物】：治療首選和證據級別最高藥物

普萘洛爾：常用劑量為120～240mg/d，其不良反應包括心動過緩和支氣管痙攣。
撲米酮：常用劑量為250～750mg/d，其早期不良反應包括眩暈、疲勞以及心神不寧等。

【二線藥物】：托吡酯、阿普唑侖、加巴噴丁、阿替洛爾等。

【三線藥物】氯硝西泮、多納洛爾，需指出的是國內指南把氯硝西泮歸為二線藥物，被推薦為動作性和意向性震顫患者使用。

注意事項：藥物的選擇還應該結合個體反應差異、藥物副作用和醫(yī)生的臨床經驗等。

2、手術治療

【腦深部刺激】

適應癥：功能障礙明顯、藥物抵抗性震顫或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者
手術靶點：腹中間核，丘腦底核,蒼白球內側核。

【γ刀手術】

單側治療為主；
無侵入性、震顫復發(fā)率低。

3、非傾入性的腦刺激

重復經顱磁刺激治療、神經假體、矯形器等康復手段可治療手部震顫。但以下事項需注意：

做好相應評估；
選擇好刺激部位（小腦和運動皮層）；
刺激的頻率（單次或多次）；
經治療后獲得積極效果的應記錄。

參考文獻：

Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, Elble RJ, Hallett M, Louis ED, Raethjen J, Stamelou M, Testa CM, Deuschl G; Tremor Task Force of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord. 2018 Jan;33(1):75-87.
王宇卉. 解讀2017年國際帕金森病和運動障礙學會震顫工作組共識聲明之震顫的分類[J]. 世界臨床藥物, 2018, 39(7):8.
萬志榮, 秦斌. 震顫的臨床診治進展[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2019, 38(4):5

作者：RC

編輯：Artz

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