特發(fā)性震顫是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上需要與其他伴有震顫癥狀的疾病進(jìn)行相鑒別。近期，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇由 Dietrich 教授等撰寫(xiě)的綜述，通過(guò)一例典型患者的診治回顧了特發(fā)性震顫目前的診斷和治療策略。

女性患者，62 歲，主因雙手震顫十余年來(lái)診。

患者 50 多歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)雙手震顫，癥狀緩慢進(jìn)展，影響到患者肢體運(yùn)動(dòng)，并且導(dǎo)致患者寫(xiě)字、喝湯、戴項(xiàng)鏈等行為。癥狀在緊張時(shí)加重?；颊叩哪赣H也有類似的震顫癥狀。患者既往有抑郁病史，已使用氟西汀和安非他酮治療，控制較好。

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查顯示雙手姿勢(shì)性和動(dòng)作性震顫（4～8 Hz），姿勢(shì)性震顫的幅度大概為 1～3 cm。其他體格檢查未見(jiàn)異常。

那么，對(duì)于這例患者應(yīng)該如何評(píng)估和治療？

特發(fā)性震顫（ET）的全人群患病率約為 1%，發(fā)病率隨年齡增加而增加。20 歲和 60 歲左右是兩個(gè)發(fā)病高峰年齡。近期，國(guó)際帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病協(xié)會(huì)更新了 ET 的定義，包括特發(fā)性震顫和特發(fā)性震顫疊加綜合征：

1）以雙側(cè)上肢動(dòng)作性震顫為特征的孤立性震顫綜合征

2）癥狀至少持續(xù) 3 年

3）伴或不伴其他部位震顫（如頭部、聲音或下肢震顫）

4）無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合征的表現(xiàn)

1）震顫的表現(xiàn)同特發(fā)性震顫，且伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，比如串聯(lián)步態(tài)受損、可疑肌張力障礙性姿勢(shì)、記憶力障礙或其他輕微神經(jīng)系統(tǒng)體征。且不足以明確歸為其他綜合征分類或其他診斷。

2）也包括伴有靜止性震顫的特發(fā)性震顫

特發(fā)性震顫通常是家族性的，典型的為常染色體顯性遺傳。有關(guān) ET 的病理生理學(xué)特征目前尚未明確，但一些證據(jù)提示與小腦功能障礙相關(guān)。磁共振光譜成像研究顯示小腦部位 N-天門(mén)冬氨酸水平降低，提示小腦神經(jīng)元丟失或功能障礙。此外，研究顯示，ET 的病理生理學(xué)涉及皮層-腦橋-小腦-丘腦-皮層環(huán)路節(jié)律性活動(dòng)（圖 1）。

圖 1. 特發(fā)性震顫病理生理學(xué)涉及的通路示意圖以及治療靶點(diǎn)。與特發(fā)性震顫相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖。有兩條通路與震顫的產(chǎn)生相關(guān)：皮層-腦橋-小腦-丘腦-皮層環(huán)路（深藍(lán)色）以及 Guillain–Mollaret 三角區(qū)，齒狀核-紅核-下橄欖核-齒狀核通路（淺藍(lán)色）。兩條通路在小腦皮層內(nèi)有相互作用。治療的靶點(diǎn)包括丘腦腹中間核（VIM）、未定帶和丘系前放射等

患者的病史采集應(yīng)包括發(fā)病年齡、家族史、癥狀演變過(guò)程，以及相關(guān)藥物或毒物接觸史等。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查應(yīng)包括震顫的分布、震顫出現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)以及震顫頻率的視覺(jué)評(píng)估和可能提示導(dǎo)致震顫的全身性疾病的體征。特發(fā)性震顫評(píng)估量表（TETRAS）有助于對(duì)震顫的嚴(yán)重程度進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。

不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的孤立性震顫綜合征的鑒別診斷包括：生理性震顫增強(qiáng)，孤立性局灶性震顫以及姿勢(shì)性震顫等（詳見(jiàn)表 1）。

表 1 特發(fā)性震顫及鑒別

1. 藥物治療

普萘洛爾和撲米酮是證據(jù)級(jí)別最高的可用于特發(fā)性震顫治療的藥物。

（1）普萘洛爾：常用劑量為 120～240 mg/d，研究顯示其可顯著減少患者 55% 的震顫幅度。其不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩和支氣管痙攣。

（2）撲米酮：常用劑量為 250～750 mg/天，研究顯示其可顯著減少患者 60% 的震顫幅度。其早期不良反應(yīng)包括眩暈、疲勞以及心神不寧等。

（3） 其他治療藥物：托吡酯、阿普唑侖、加巴噴丁和其他除普萘洛爾之外的 β-阻斷劑（如阿替洛爾，納多洛爾，和索他洛爾）用于特發(fā)性震顫治療的研究證據(jù)有限。而左乙拉西坦、氨吡啶、氟桂利嗪、曲唑酮、吲哚洛爾、乙酰唑胺、米氮平、硝苯地平和維拉帕米等藥物治療無(wú)明顯獲益。

2. 神經(jīng)刺激術(shù)和消融治療

以丘腦腹中間核為治療靶點(diǎn)的腦深部電刺激（單側(cè)和雙側(cè)）和丘腦切開(kāi)術(shù)（僅單側(cè)）可用于治療藥物難治性上肢特發(fā)性震顫。且研究顯示，與丘腦切開(kāi)術(shù)治療相比，腦深部電刺激治療對(duì)患者功能改善更佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

此外，2016 年，美國(guó) FDA 還批準(zhǔn)了一款聚焦超聲設(shè)備用于藥物難治性特發(fā)性震顫的治療。

對(duì)于文首提到的這例患者，基于病史和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的結(jié)果，診斷為特發(fā)性震顫的可能性大。

推薦對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括肝腎功能、電解質(zhì)和甲狀腺激素水平的測(cè)定。

推薦采用普萘洛爾或撲米酮治療，小劑量起始，逐步調(diào)整至目標(biāo)治療劑量?？墒褂?TETRAS 量表對(duì)患者的癥狀進(jìn)行隨訪評(píng)估。