震顫是身體某部位不自主的節(jié)律性振蕩，可為生理性或病理性的，由多種病因引起，與多種疾病有關(guān)，臨床上如何識別與處理，令人困惑。1998年運(yùn)動障礙學(xué)會[MDS，現(xiàn)稱國際帕金森病和運(yùn)動障礙學(xué)會（IPMDS）]發(fā)布了震顫性疾病分類共識標(biāo)準(zhǔn)，但其局限性隨著研究的深入而凸顯，為此，IPMDS召集了震顫工作組對1998年共識標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行審查，并在此基礎(chǔ)上發(fā)布了2017年震顫分類共識聲明（以下簡稱2017年共識），本文對此進(jìn)行解讀。

1998年共識標(biāo)準(zhǔn)將震顫性疾病大體分為以下類型：強(qiáng)化的生理性震顫、經(jīng)典的特發(fā)性震顫（ET）、原發(fā)性直立性震顫、任務(wù)執(zhí)行和位置特異性震顫、肌張力障礙性震顫、帕金森性震顫、小腦性震顫、Holmes震顫（以前稱為紅核性或中腦震顫）、顎肌震顫、藥物誘發(fā)性和中毒性震顫、周圍神經(jīng)病性震顫及心因性震顫。該共識對震顫分類的方法并不一致，在某些情況下，根據(jù)其解剖起源定義震顫，如小腦性震顫屬于意向性震顫；有些則根據(jù)推定的病因定義震顫，如帕金森性震顫和神經(jīng)病相關(guān)震顫；也有純粹以臨床現(xiàn)象為基礎(chǔ)的震顫分類，如原發(fā)性書寫震顫、直立性震顫和孤立性聲音震顫等。當(dāng)某一特定類型的震顫具有多種病因時，根據(jù)上述方法分類均不適當(dāng)。ET分類存在的問題更多，ET概念差異很大，診斷為ET的患者中可觀察到各種其他癥狀、體征以及相當(dāng)多的表型變異，ET可有多種病因，一種病因也可能會產(chǎn)生多個臨床綜合征。因此，需要一種新的方案對震顫進(jìn)行更詳盡分類，并揭示不同病因患者之間的潛在差異。IPMDS發(fā)布的2017年共識對ET和其他震顫綜合征進(jìn)行更為深入的表型分型，從而促進(jìn)特定病因的發(fā)現(xiàn)。

2017年共識中的震顫分類有兩個主軸，即臨床特征（軸1）和病因（軸2，圖1），用臨床特征來定義臨床綜合征，最終發(fā)現(xiàn)一種或多種病因。

3.1 病史特征

包括發(fā)病年齡、時間演變、既往史、家族史以及藥物和毒素暴露等，其中發(fā)病年齡對指導(dǎo)震顫的診斷思路很重要。2017年共識建議將發(fā)病年齡粗略分為以下組：嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（3-12歲）、青春期（13-20歲）、成年早期（21-45歲）、中年期（46-60歲）及成年后期（＞60歲）。

3.2 震顫特征

3.2.1 震顫的身體分布

震顫只累及一個身體部位為局灶性震顫，如聲音、頭部、下頜和單肢等；累及身體上部或下部的兩個或多個連續(xù)部位為節(jié)段性震顫，如頭部和手臂，或雙臂、雙腿震顫；累及一側(cè)身體為偏側(cè)性震顫；累及上下身體為全面性震顫。站立時下肢或軀干的震顫稱為直立性震顫。

3.2.2 激活條件

1998年共識標(biāo)準(zhǔn)中，按照激活條件將震顫分為靜止性震顫和動作性震顫，后者包括運(yùn)動性、姿勢性和等距性震顫。2017年共識沿用上述術(shù)語（圖2）。

3.2.2.1 靜止性震顫

靜止性震顫是指受累身體部位完全支撐，且無肌肉收縮時出現(xiàn)的震顫。靜止性震顫最常見于帕金森?。≒D），其震顫幅度通常在隨意運(yùn)動時減小或消失，精神緊張時增大，在步行或身體其他部位動作時，靜止性震顫可能會出現(xiàn)或加劇。靜止性震顫也可能見于晚期ET，但在ET隨意運(yùn)動期間不會消退。

3.2.2.2 動作性震顫

動作性震顫發(fā)生于主動保持一種姿勢對抗重力時或隨意運(yùn)動期間，包括運(yùn)動性震顫、姿勢性震顫和等距性震顫。運(yùn)動性震顫進(jìn)一步分為單純運(yùn)動性震顫、意向性震顫及任務(wù)特異性震顫，單純運(yùn)動性震顫其震動在整個運(yùn)動中大致相同，如慢速揮手；意向性震顫在受累身體部位接近其視覺目標(biāo)時發(fā)生震顫并逐漸增加；任務(wù)特異性震顫在執(zhí)行書寫等特定任務(wù)期間發(fā)生。姿勢性震顫在保持特定位置或姿勢時出現(xiàn)。等距性震顫在肌肉收縮對抗靜止物體時發(fā)生，如握拳或抓住檢查者的手指時。

3.2.3 震顫頻率

震顫頻率可通過運(yùn)動傳感器或肌電圖準(zhǔn)確測量，通常分為＜4Hz、4-8Hz、8-12Hz和＞12Hz。大多數(shù)病理震顫頻率是4-8Hz，肌肉律動和一些腭肌震顫頻率＜4Hz，節(jié)律性皮質(zhì)肌陣攣的頻率常＞8Hz，強(qiáng)化的生理性震顫的頻率是8-12Hz，原發(fā)性直立性震顫的頻率通常為13-18Hz。

3.3 相關(guān)體征

相關(guān)體征包括全身疾病體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征和軟體征。根據(jù)是否存在其他體征，將軸1的震顫分為兩大類：震顫是惟一的異常征象者稱為孤立性震顫；存在其他異常征象者稱為聯(lián)合性震顫，可伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征（如肌張力障礙的姿勢、僵硬、運(yùn)動徐緩或肌陣攣等）或相關(guān)全身體征（如角膜色素環(huán)、肝脾腫大或眼球突出癥等）。

3.4 輔助檢查

主要包括電生理、結(jié)構(gòu)成像、受體成像和血液組織生物標(biāo)志物檢測。肌電圖等電生理檢查記錄震顫的存在，測量震顫頻率，分析震顫起源；結(jié)構(gòu)影像學(xué)主要通過MRI、CT等檢查發(fā)現(xiàn)病灶或代謝性疾??；受體影像學(xué)檢查主要通過多巴胺和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像以診斷其障礙或缺乏；血液和組織標(biāo)志物檢測包括血液代謝測試、感染測試及遺傳測試等。通過電生理、結(jié)構(gòu)影像學(xué)和受體影像學(xué)檢查確定軸1綜合征；通過結(jié)構(gòu)影像學(xué)、受體影像學(xué)及血液和組織標(biāo)志物檢查闡明軸2病因。

第二個軸線（軸2）是病因?qū)W（圖1），可為遺傳性、獲得性或特發(fā)性的，主要病因見表1。

臨床中某些軸1的癥狀和體征常共存，因而提出一些特定臨床綜合征，以便在軸2中尋找特定病因。僅由震顫組成的綜合征稱為孤立性震顫綜合征，由震顫和其他全身或神經(jīng)系統(tǒng)體征組成的綜合征稱為聯(lián)合震顫綜合征。理論上講，軸1中的任何特征組合都可能是一個綜合征，并可能會隨時間而發(fā)生改變，造成初始的綜合征分類無效，但最初的綜合征應(yīng)記錄并保留在病史中。圖3總結(jié)了目前公認(rèn)的軸1綜合征，每例患者通常都可以被分類為其中之一。對于不確定的震顫，要明確是某種新的震顫綜合征還需要時間來充分確診為軸1中已有的綜合征。

5.1 動作性或靜止性震顫綜合征

5.1.1 ET及ET疊加綜合征

ET是一種常見的孤立性震顫綜合征，為雙上肢姿勢性或運(yùn)動性震顫，伴有或不伴有頭、聲音或下肢等其他部位震顫，缺乏其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合征等。ET可有多種病因，常有家族史，少量飲酒可能改善震顫。ET疊加綜合征是指具有ET特征的震顫及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如踵趾步態(tài)（直線行走）障礙、肌張力障礙姿勢或記憶障礙等，不足以確立其他綜合征分類或診斷。

ET診斷至少需要3年的震顫病史，以減少隨后發(fā)生其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的可能性；但ET患者最終可能還是會出現(xiàn)其他體征，從而演變成聯(lián)合震顫綜合征；若震顫符合ET標(biāo)準(zhǔn)，但持續(xù)時間不足3年，在觀察期間應(yīng)記為不確定震顫。診斷ET綜合征還需要一些重要的排除標(biāo)準(zhǔn)，包括：頭部、聲音等孤立性局灶性震顫、頻率＞12Hz的直立性震顫、任務(wù)和位置特異性震顫以及突然發(fā)生并逐步惡化。

5.1.2 孤立性節(jié)段性姿勢性或運(yùn)動性震顫綜合征

通常累及上肢，也可累及頭部、聲音、舌和面部。許多患者最終符合ET標(biāo)準(zhǔn)，部分后來發(fā)展為特發(fā)性或由于諸如anoctamin3（ANO3）基因異常引起的局限性或節(jié)段性肌張力障礙。發(fā)病年齡和家族史可能有助于確定這些病例。

5.1.3 孤立性靜止性震顫綜合征

最常發(fā)生于一側(cè)上肢或下肢，或?yàn)槠珎?cè)震顫，但也可發(fā)生于口唇、下頜或舌等處，關(guān)鍵是確定靜止性震顫是孤立的還是與其他臨床特征相伴。運(yùn)動期間震顫幅度的抑制傾向于PD等多巴胺能缺乏綜合征，要尋找PD相關(guān)癥狀和體征，如運(yùn)動遲緩、僵硬、快速眼動睡眠行為障礙等。鑒于一些以震顫為主的早期PD患者僅表現(xiàn)為單一癥狀性靜止性震顫，并無明顯運(yùn)動遲緩或僵硬，可能需要多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（DaT）成像來排除PD。孤立性靜止性震顫且DaT成像正常時，病因通常不清，其中某些可能是肌張力障礙或紋狀體多巴胺能缺乏而無黑質(zhì)變性。

5.1.4 強(qiáng)化的生理性震顫

強(qiáng)化的生理性震顫是一種很常見的雙上肢動作性震顫，由正常的機(jī)械反射強(qiáng)化引起，是一種振幅更大（8-12Hz）的生理性震顫，由焦慮、疲勞、甲狀腺功能亢進(jìn)及藥物等各種可逆狀況引起，消除原因震顫可能被逆轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)特定的軸2病因（如甲亢、擬交感神經(jīng)藥物）以及震顫成功處理而正?；瘯r，強(qiáng)化的生理性震顫的診斷確立。最常見的鑒別診斷是ET，強(qiáng)化的生理性震顫持續(xù)時間通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于3年，電生理檢查有助于鑒別輕度ET與強(qiáng)化的生理性震顫，但其特異性和敏感性并不理想。

5.2 局灶性震顫綜合征

5.2.1 孤立性局灶性震顫綜合征

孤立性聲音震顫是一種發(fā)聲裝置的可見和/（或）可聽性震顫，無發(fā)聲裝置肌張力障礙體征，且缺乏其他部位震顫、肌張力障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。如果在喉肌張力障礙中觀察到聲帶的過度外展或內(nèi)收，或身體其他部位肌張力障礙，歸類為已知或特發(fā)病因的肌張力障礙性聲音震顫。

孤立性頭部震顫是頭部在點(diǎn)頭、搖頭或可變方向搖動。頭部震顫在ET很常見，也是顫抖性肌張力障礙的常見表現(xiàn)。孤立性頭部震顫與局灶性顫抖性頸部肌張力障礙之間的關(guān)系是一個持續(xù)爭議的話題。

其他少見的局灶性震顫綜合征可能在沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的情況下發(fā)生，如遺傳性頦痙攣、孤立性下頜震顫、孤立性舌震顫、兔唇綜合征以及微笑時震顫等。

5.2.2 特發(fā)性腭肌震顫綜合征

腭肌震顫以軟腭0.5-5.0Hz的節(jié)奏運(yùn)動為特征。特發(fā)性腭肌震顫綜合征是一種孤立性局灶性震顫綜合征，表現(xiàn)為一側(cè)耳內(nèi)反復(fù)的咔嗒聲，主要?dú)w因于腭帆張肌的節(jié)律性收縮。其他喉部肌肉也可能受累，但無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，不累及四肢或眼肌，下橄欖核MRI正常，大部分病因未知。

5.3 孤立性任務(wù)和位置特異性震顫綜合征

發(fā)生在特定任務(wù)或姿勢時，常為局灶性，尚不確定究竟是肌張力障礙變體、過度使用綜合征或還僅僅是一種獨(dú)特的孤立性震顫綜合征。原發(fā)性書寫震顫是最常見的任務(wù)特異性震顫，只在書寫或試圖書寫時發(fā)生。手或口任務(wù)特異性震顫多見于音樂家和運(yùn)動員。高爾夫球手的易普癥大多被認(rèn)為是一種任務(wù)相關(guān)性肌張力障礙，有時以震顫為主要表現(xiàn)。

5.4 直立性震顫綜合征

直立性震顫的核心癥狀是站立期間震顫。原發(fā)性直立性震顫大多可觸及但不可見，肌電圖檢查顯示受累身體部位13-18Hz的震顫。一種可聽性節(jié)律稱為“直升機(jī)征”，可通過聽診下肢肌肉或聽肌電圖檢測。具有原發(fā)性直立性震顫電生理特性的直立性震顫與其他神經(jīng)疾?。ㄈ绨V呆、PD和脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)）同時存在時，稱為原發(fā)性直立性震顫疊加綜合征。

假性直立性震顫曾被稱為緩慢直立性震顫或直立位震顫，站立時有頻率低于13Hz的震顫，常與其他神經(jīng)體征相關(guān)，有報道見于帕金森綜合征、3型脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)和肌張力障礙。

5.5 伴有明顯其他體征的震顫綜合征

5.5.1 肌張力障礙性震顫綜合征

肌張力障礙性震顫綜合征是指肌張力障礙所累及的身體部位出現(xiàn)震顫。常見者包括震顫性頸肌張力障礙（肌張力障礙性頭部震顫）以及累及頭和上肢的節(jié)段性震顫性肌張力障礙。肌張力障礙性頭部震顫往往采用行為拮抗或“感覺詭計(jì)”以減輕震顫或肌張力障礙，即患者用手輕微觸摸身體某一部位可明顯控制肌肉痙攣和姿勢異常，使身體恢復(fù)到正常位置，從而有別于特發(fā)性頭部震顫。顱腦和其他肌張力障礙性震顫可存在“零點(diǎn)”，在頭保持某一特別位置時震顫減輕或消失，而改變此位置如頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)時震顫加重，這有助于與其他類型震顫鑒別。在某一身體節(jié)段運(yùn)動時，另一節(jié)段出現(xiàn)肌張力障礙性收縮，稱為溢出性肌張力障礙。已提出在開始運(yùn)動時出現(xiàn)溢出性肌張力障礙和動作性肌張力障礙作為肌張力障礙的進(jìn)一步診斷特征，但其敏感性和特異性不清。

肌張力障礙相關(guān)震顫是指在身體的不同部位分別發(fā)現(xiàn)肌張力障礙和震顫。下頜震顫和肌張力障礙是一種特定的顱腦震顫綜合征，下頜震顫與下頜或其他部位的肌張力障礙相伴。肌張力障礙性震顫綜合征的病因可為已知的或特發(fā)性的，也可為散發(fā)性或家族性。

5.5.2 帕金森綜合征相關(guān)震顫綜合征

PD伴有的震顫通常為4-7Hz的手部（“搓丸樣”震顫）、下肢、下頜、舌或腳的靜止性震顫，稱為典型的帕金森震顫，通常不對稱，多為單側(cè)發(fā)作。當(dāng)肌肉被主動激活以執(zhí)行姿勢或運(yùn)動時，震顫暫時停止或顯著減弱；靜止性震顫消退后，可能在新的肢體姿勢持續(xù)后出現(xiàn)延遲再現(xiàn)的震顫（再現(xiàn)震顫），應(yīng)視為動作性震顫。其他類型的震顫可能與帕金森綜合征患者共存，如與靜止性震顫頻率相同或不同的姿勢性震顫或動作性震顫，也有報道更高頻率的震顫。其他疾病如多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性和進(jìn)行性核上性麻痹中，靜止性震顫少見。

5.5.3 意向性震顫綜合征

由＜5Hz的意向性震顫組成，有或沒有其他定位體征。局灶性或單側(cè)性意向性震顫很少為孤立性震顫綜合征，通常由多種原因引起小腦丘腦通路病變所致。

5.5.4 Holmes震顫綜合征

Holmes震顫綜合征也稱紅核震顫和中腦震顫，是一種靜止性、姿勢性和意向性震顫綜合征，通常在近端和遠(yuǎn)端低頻（＜5Hz）節(jié)律性肌肉收縮中出現(xiàn)，多伴有其他定位體征，偶爾可為孤立性震顫。病因常是腦干紅核附近的獲得性損傷，基礎(chǔ)病變位于丘腦時常有肌張力障礙和本體感受異常。

5.5.5 肌肉律動綜合征

肌肉律動綜合征是一種非常罕見的頭顱或肢體肌肉的節(jié)律性運(yùn)動障礙，在靜止或動作時發(fā)生，頻率為1-4Hz。通常由腦干、間腦或小腦病變引起，常伴有相應(yīng)體征。?？砂l(fā)現(xiàn)潛在病因，并有望治愈。

5.5.6 癥狀性腭肌震顫綜合征

癥狀性腭肌震顫是一種聯(lián)合震顫綜合征，常無耳內(nèi)響聲，累及腭帆提肌和腦干神經(jīng)核或脊髓運(yùn)動神經(jīng)元支配的其他肌肉，多與共濟(jì)失調(diào)相伴，由齒狀核-橄欖核通路損害所致，MRI常見橄欖核假性肥大。見于局灶性齒狀核-紅核-橄欖環(huán)路（又稱Guillain-Mollaret三角）病變、膠質(zhì)纖維酸性蛋白和聚合酶γ突變、神經(jīng)鐵蛋白病以及進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)和腭顫綜合征。

5.6 其他震顫綜合征

5.6.1 功能性震顫綜合征

功能性震顫綜合征也稱心因性震顫綜合征，其診斷特征包括癥狀多變，震顫突發(fā)驟止，身體分布、頻率和激活條件等波動幅度大，自發(fā)性緩解和注意力渙散?？赡苡卸喾N病因，需要尋找潛在的精神疾病。通常散發(fā)，但家族病例也有報道。

5.6.2 不確定性震顫綜合征

對于不符合已確定綜合征或需要進(jìn)一步觀察以明確震顫綜合征的患者，保留不確定性震顫綜合征。

IPMDS發(fā)布的2017震顫分類方案基于兩條軸線：臨床特征（軸1）和病因（軸2）。臨床特征基于病史、體檢和相關(guān)輔助檢查，特定的癥狀和特征組合形成一種綜合征或表型，并在軸2中識別出一種或多種潛在病因。這種分類方案由綜合征識別的常見診斷過程以及后續(xù)對潛在病因?qū)W研究所驅(qū)動，也是對許多未知病因震顫進(jìn)行分類的需要，特別是沒有其他臨床體征時發(fā)生的震顫。該分類方案有助于確定具有特定震顫綜合征的同質(zhì)人群，也容易納入新的震顫綜合征。

軸1的綜合征不應(yīng)被視為最終診斷或單一疾病，而僅是闡明病因和病理生理學(xué)的起始步驟。孤立性震顫患者可能會出現(xiàn)其他體征，使軸1的分類發(fā)生改變；軸1綜合征可能有多種病因，其中任何一種病因可能會產(chǎn)生多個軸1綜合征。例如，ANO3突變可能導(dǎo)致孤立性雙臂動作性震顫，但更常見于肌張力障礙；頭部、聲音和上肢長期震顫（ET綜合征）的患者最終可能發(fā)展為PD。

2017年共識中仍保留ET，但提出ET和ET疊加綜合征兩種形式，不包括局灶性孤立性震顫。臨床要注意發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)的癥狀或體征，包括記憶喪失或平衡障礙等診斷意義或病因相關(guān)性不明確的癥狀或體征，不能明確對ET或ET疊加綜合征分類時，可用不確定性震顫綜合征。長期震顫綜合征患者出現(xiàn)其他診斷體征時需重新分類，例如患者在發(fā)展為肌張力障礙之前，可能有幾十年的ET，則重新分類為伴有先前ET的肌張力障礙性震顫，從而避免有關(guān)病因關(guān)系的假設(shè)；ET的病因也可能與隨后的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征的病因不同。

2017年共識旨在便于弄清特發(fā)性震顫綜合征并發(fā)現(xiàn)其病因，建議臨床和研究工作者采納，并將新術(shù)語納入臨床評估量表、臨床研究和其他研究中。當(dāng)然，隨著新的、更準(zhǔn)確的震顫綜合征的發(fā)現(xiàn)，震顫分類還將發(fā)生改變，以便更好地理解其病因及對應(yīng)病理生理學(xué)。

世界臨床藥物  2018年7月第39卷第7期