導(dǎo)讀：
通過(guò)本系列文章的前兩次學(xué)習(xí)，我們已經(jīng)對(duì)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤有了大概的了解。從本期開始，我們將對(duì)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的具體病種進(jìn)行詳盡編譯介紹。
精原細(xì)胞瘤是臨床最常見的睪丸生殖細(xì)胞腫瘤，所占比例約為50%?；颊叨酁橹心昴行?，確診時(shí)年齡平均為40歲，兒童及老人罕見。臨床表現(xiàn)為睪丸無(wú)痛性腫物，但高達(dá)15%的患者可為正常表現(xiàn)。30%的患者確診時(shí)即有轉(zhuǎn)移，但僅3%具有轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。血清AFP正常。I期精原細(xì)胞瘤患者中，10%會(huì)有βHCG的升高，一般為輕度升高。淋巴細(xì)胞數(shù)量升高的患者預(yù)后較好。大體上，睪丸精原細(xì)胞瘤界清、分葉狀，切面灰白、濕潤(rùn)，呈突出切面的表現(xiàn)。如有出血灶，可能代表的是合并合體滋養(yǎng)細(xì)胞區(qū)域。組織學(xué)上，精原細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞核為圓形，也常見輪廓呈方形表現(xiàn)，有一個(gè)至數(shù)個(gè)核仁，胞質(zhì)透明至稍嗜酸性。細(xì)胞邊界清楚。精原細(xì)胞，瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，邊界清楚，細(xì)胞核呈多邊形、盒子狀，有一個(gè)或多個(gè)顯著的核仁。
結(jié)構(gòu)上，精原細(xì)胞瘤可有如下表現(xiàn)：瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性巢狀，其間有纖維分隔，且纖維間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；約50%的病例可見肉芽腫浸潤(rùn)；高達(dá)20%的病例存在合體滋養(yǎng)細(xì)胞。
經(jīng)典表現(xiàn)的精原細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞巢之間部分為有淋巴細(xì)胞的纖維間隔。本例精原細(xì)胞瘤中，有疏松簇狀的上皮樣組織細(xì)胞，即特征并不充分的肉芽腫；并有顯著淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 
間變性精原細(xì)胞瘤是指核分裂增加的精原細(xì)胞瘤。不過(guò)，其生物學(xué)行為和其他精原細(xì)胞瘤之間并無(wú)差異，因此已經(jīng)不再用“間變性”的名稱；與前述良性睪丸組織中所述一樣，睪丸腫瘤固定欠佳會(huì)導(dǎo)致某些區(qū)域容易誤判。生長(zhǎng)模式（pattern）方面，精原細(xì)胞瘤可出現(xiàn)如下表現(xiàn)：
微囊性：一般為伴水腫的不規(guī)則裂隙；
數(shù)量不等的腫瘤細(xì)胞形成環(huán)狀、或壞死結(jié)節(jié)及瘢痕表現(xiàn)，這種情況有時(shí)候是放療所致；
條索樣；
生精小管間：腫瘤在組織間隙間生長(zhǎng)而生精小管結(jié)構(gòu)保存。這一模式可發(fā)生于腫瘤的周圍、或整個(gè)腫瘤均如此；罕見情況下，類似Sertoli細(xì)胞腫瘤的條索樣及管狀生長(zhǎng)模式可非常顯著；
伴微小間質(zhì)小梁的片狀模式；
漿細(xì)胞樣：胞質(zhì)更豐富、有非典型。
“燃盡”（burnt-out）的精原細(xì)胞瘤。整個(gè)腫瘤都是壞死，免疫組化檢測(cè)證實(shí)為精原細(xì)胞瘤；周圍有一圈纖維化及萎縮的睪丸實(shí)質(zhì)。
精原細(xì)胞瘤的生精小管間生長(zhǎng)模式，圍繞著正常的生精小管。
精原細(xì)胞瘤的組織學(xué)評(píng)估中，應(yīng)注意仔細(xì)查找脈管浸潤(rùn)，因?yàn)檫@對(duì)分期非常關(guān)鍵。組織化學(xué)方面，精原細(xì)胞瘤的胞質(zhì)內(nèi)有糖原。免疫組化方面，腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核表達(dá)OCT3/4、NANOG、AP-2γ；細(xì)胞膜表達(dá)c-kit（CD117）及PLAP。這一表達(dá)模式與原位生殖細(xì)胞腫瘤相同。精原細(xì)胞瘤免疫組化，PLAP在胞質(zhì)呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。
精原細(xì)胞瘤含有CK，但僅36%的病例會(huì)表現(xiàn)為該標(biāo)記的免疫組化陽(yáng)性。部分病例為CK7陽(yáng)性，但所有病例均為CK20陰性。此外，任意CK的陽(yáng)性幾乎總是局限于10%以下的腫瘤細(xì)胞，且陽(yáng)性信號(hào)為點(diǎn)狀、核周著色。EMA及CD30陰性，hCG陽(yáng)性見于合體滋養(yǎng)細(xì)胞，但也有罕見病例表現(xiàn)為精原細(xì)胞瘤的細(xì)胞（非hCG陽(yáng)性合體滋養(yǎng)細(xì)胞）出現(xiàn)陽(yáng)性著色。
精原細(xì)胞瘤，免疫組化AE1/AE3呈點(diǎn)狀的核旁胞質(zhì)著色。
精原細(xì)胞瘤的鑒別診斷可參考前文所述，其中與性索間質(zhì)腫瘤的鑒別來(lái)說(shuō)，后者透明的胞質(zhì)內(nèi)是脂質(zhì)、而不是糖原。此外還要注意鑒別下述情況：
胚胎性癌中的實(shí)性模式：仔細(xì)尋找一般可見腺體，且免疫組化c-kit為陰性，CD30陽(yáng)性，SOX2陽(yáng)性；
卵黃囊瘤中的實(shí)性模式：其中的細(xì)胞形態(tài)更為扁平，一般會(huì)有卵黃囊瘤的其他模式；
轉(zhuǎn)移性腺癌（尤其腎細(xì)胞癌）；
睪丸炎：此時(shí)需要和精原細(xì)胞瘤的生精小管間生長(zhǎng)鑒別，因?yàn)楹笳呖偸菚?huì)有一定的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；
淋巴瘤：常為雙側(cè)，免疫組化生殖細(xì)胞標(biāo)記陰性，LCA陽(yáng)性；
性索間質(zhì)腫瘤：免疫組化inhibin及calretinin陽(yáng)性，無(wú)性腺發(fā)育不全改變。
本例為68歲男性的3.5cm腫瘤，組織學(xué)上瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，但有細(xì)膩顆粒狀表現(xiàn)，不太像精原細(xì)胞瘤；此外，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并不明顯。本例最終診斷為惡性Leydig細(xì)胞腫瘤，其顆粒狀表現(xiàn)是類固醇生成細(xì)胞（steroidogenic cell）的特征。其免疫組化OCT3/4和PLAP都是陰性，而inhibin和calretinin為陽(yáng)性。本例化療后腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，伴骨和實(shí)體器官轉(zhuǎn)移，1年8個(gè)月后死亡。
精母細(xì)胞瘤此前稱為精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤，但目前已證實(shí)與精原細(xì)胞瘤在形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、臨床特征方面均有顯著不同。該組腫瘤僅見于睪丸，在生殖細(xì)胞腫瘤中所占比例高達(dá)20%，其中9%為雙側(cè)性，且右側(cè)多見。該腫瘤罕見轉(zhuǎn)移，因此幾乎總是可以通過(guò)睪丸切除而治愈。患者的平均年齡為40-50歲，臨床表現(xiàn)為睪丸腫物。少見病例中可能會(huì)伴有肉瘤，后者可為橫紋肌肉瘤或未分化肉瘤。大體上，精母細(xì)胞瘤為多結(jié)節(jié)狀，常為灰黃色、水腫至膠凍樣表現(xiàn)，常見出血及囊腫。組織學(xué)方面，精母細(xì)胞瘤的細(xì)胞核為圓形，與精原細(xì)胞瘤中的成角輪廓不同。精母細(xì)胞瘤中有三種類型的細(xì)胞：小細(xì)胞、中間型細(xì)胞、伴絲狀或絲球狀染色質(zhì)的大細(xì)胞。這些細(xì)胞部分可為多核巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞可見呈片狀及微囊狀排列，也可見巢狀及假腺樣結(jié)構(gòu)?？捎泻朔至鸭暗蛲?。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫稀少或缺失。罕見情況下，精母細(xì)胞瘤可完全為生精小管內(nèi)生長(zhǎng)，但大部分都有浸潤(rùn)性成分。精母細(xì)胞瘤，圖中可見瘤細(xì)胞具有多種形態(tài)，大部分為染色質(zhì)呈斑點(diǎn)狀的中間型細(xì)胞，但也可見小細(xì)胞及巨細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞巢之間為水腫表現(xiàn)。
精母細(xì)胞瘤，本圖中底部為實(shí)性生長(zhǎng)，中間為生精小管內(nèi)生長(zhǎng)。
精母細(xì)胞瘤，生精小管內(nèi)生長(zhǎng)的瘤細(xì)胞高倍觀，細(xì)胞核為圓形。
精母細(xì)胞瘤組織化學(xué)染色糖原陰性，下述指標(biāo)幾乎均為陰性：PLAP、vimentin、肌源性標(biāo)記、CK、AFP、hCG、EMA、CEA；不過(guò)，CD117可為陽(yáng)性。細(xì)胞遺傳學(xué)方面，精母細(xì)胞瘤的DNA含量不一，常為多倍體。
