抗血小板藥物可抑制血小板聚集，進(jìn)而抑制動(dòng)脈中血栓形成，是預(yù)防和治療心肌梗死及缺血性卒中等動(dòng)脈血栓疾病的主要藥物。按照藥物作用機(jī)制，目前臨床常用的抗血小板藥物包括血栓素A2（TXA2）抑制劑、P2Y12受體抑制劑、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑等。

圖1 常用抗血小板藥物藥理機(jī)制

血栓素A2抑制劑

代表藥物：阿司匹林

阿司匹林通過(guò)不可逆地乙?；“瀛h(huán)氧化酶（COX）而抑制TXA2的合成，進(jìn)而發(fā)揮抗血小板和抑制血栓生成作用。目前，阿司匹林是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病最基礎(chǔ)的抗血小板藥物，但在應(yīng)用過(guò)程中需注意胃腸道損傷、阿司匹林哮喘、阿司匹林抵抗等問(wèn)題。

阿司匹林抗血小板作用啟動(dòng)迅速，達(dá)峰時(shí)間為0.3～2 h，經(jīng)由腎臟代謝，清除半衰期與劑量相關(guān)。阿司匹林腸溶片較普通片吸收時(shí)間可延長(zhǎng)3～6 h，普通劑型的阿司匹林通常用于退熱止痛，腸溶型的阿司匹林不會(huì)在酸性的胃腸道環(huán)境下溶解，會(huì)進(jìn)入堿性的環(huán)境，以盡量減少對(duì)胃腸道的刺激，因此，多建議餐前服用。

用法用量：普通片或腸溶片，75 mg或100 mg/次，口服。疑似急性心肌梗死發(fā)病時(shí)，首次劑量300 mg嚼服。

注意事項(xiàng)：

①常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道不適和消化道出血，出血危險(xiǎn)與劑量相關(guān)。少數(shù)還可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。盡量避免同時(shí)使用其他非甾體類(lèi)抗炎藥物。聯(lián)合其他抗血小板和抗凝藥物時(shí)，出血危險(xiǎn)增加。服藥期間勿飲酒及進(jìn)食辛辣刺激性大的食物。

②禁忌證：出血性疾病；活動(dòng)性出血，活動(dòng)性消化性潰瘍；嚴(yán)重控制不良的高血壓；嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉）等。

P2Y12受體抑制劑

代表藥物：氯吡格雷、替格瑞洛

P2Y12受體參與完成二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集過(guò)程，這個(gè)過(guò)程由P2Y12受體激活開(kāi)始，血小板激活、分泌、聚集，最終形成穩(wěn)定的血栓。在該過(guò)程中，P2Y12受體主要參與ADP釋放導(dǎo)致的瀑布效應(yīng)，在1期凝血中發(fā)揮著重要作用。P2Y12受體抑制劑是臨床上廣泛使用的抗血小板藥物，主要分為2類(lèi)——前藥噻吩吡啶類(lèi)藥物及直接作用于P2Y12受體的環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)藥物。

1. 噻吩吡啶類(lèi)

第一代、第二代和第三代噻吩吡啶類(lèi)藥物分別為噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷，均是一種前體藥，需要通過(guò)肝細(xì)胞色素P-450（CYP-450）酶在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為抑制血小板聚集的活性代謝物。因噻氯匹定不良反應(yīng)大，目前臨床上氯吡格雷已代替噻氯匹定。

（1）氯吡格雷

氯吡格雷能有效且不可逆地阻止ADP與血小板P2Y12受體結(jié)合，減少ADP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷ADP介導(dǎo)的纖維蛋白原與其受體糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合，從而抑制血小板的活化和聚集，發(fā)揮抗血小板作用。

氯吡格雷的起效時(shí)間及消除半衰期均較長(zhǎng)，其起效時(shí)間為2～8 h，由肝臟代謝，半衰期為8 h。氯吡格雷受部分CYP-450酶多態(tài)性（特別是影響CYP2C19的基因多態(tài)性）的抑制、糖尿病和腎臟損害等后天疾病、吸煙等生活方式的影響，并要避免與相同代謝途徑的藥物合用，如質(zhì)子泵抑制劑。

用法用量：75 mg/次，口服。

注意事項(xiàng)：

①肝、腎功能損害者慎用。對(duì)本品過(guò)敏者、潰瘍病患者及顱內(nèi)出血患者禁用。

②可經(jīng)乳汁分泌，故妊娠期婦女及哺乳期婦女用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。

③阿司匹林、萘普生、華法林、肝素、溶栓藥、月見(jiàn)草油、姜黃素、銀杏屬、大蒜、丹參等可增加本品出血風(fēng)險(xiǎn)；奧美拉唑可降低本品血藥濃度，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

④不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率20%左右。

（2）普拉格雷

普拉格雷為新一代的噻吩吡啶類(lèi)藥物，其活性代謝物與氯吡格雷相比血漿濃度更高、更穩(wěn)定，對(duì)CYP-450酶的依賴(lài)性更小，起效更快。

2. 環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)

替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶新型藥物中的代表藥，是第一個(gè)可逆口服P2Y12受體拮抗劑。與噻吩吡啶類(lèi)不同的是，替格瑞洛是一種可直接作用的藥物，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟代謝來(lái)發(fā)揮作用。

替格瑞洛起效快（僅需0.5～4 h），半衰期短，能快速、可逆地抑制血小板聚集，其血栓彈力圖測(cè)定的ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率較氯吡格雷明顯增高。

用法用量：起始劑量為單次負(fù)荷量180 mg，此后90 mg/次，2次/d。

注意事項(xiàng)：

①除非有明確禁忌，本品應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥。在服用首劑負(fù)荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75~100 mg。

②治療中應(yīng)盡量避免漏服。本品的治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，不宜過(guò)早終止治療，除非有臨床指征需要終止本品治療。

③常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血和呼吸困難。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑?

代表藥物：替羅非班

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑作用在血小板聚集的最后關(guān)鍵途徑，是通過(guò)阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體和纖維蛋白原的結(jié)合過(guò)程，抑制血小板聚集及血栓形成，是目前最強(qiáng)的抗血小板藥物。此類(lèi)藥物給藥途徑僅有靜脈給藥，且多用于短期治療，目前根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，臨床上常用的有阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽等。

作為一種非肽類(lèi)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，替羅非班可以可逆性阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，在臨床中被廣泛應(yīng)用。2019年我國(guó)發(fā)表的《替羅非班在動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》推薦：

?對(duì)于小動(dòng)脈閉塞型的進(jìn)展性卒中患者，使用替羅非班0.4 μg/（kg·min）靜脈輸注30 min，然后連續(xù)靜脈輸注0.1 μg/（kg·min）維持至少24 h是合理的（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?對(duì)于發(fā)病時(shí)間處于溶栓時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓后2~12 h期間以0.4 μg/（kg·min）的速率輸注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）速率連續(xù)靜脈輸注24~72 h，并根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整（Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

?對(duì)于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，預(yù)防性使用替羅非班目前仍存爭(zhēng)議，可考慮術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)使用小劑量替羅非班0.25~0.5 mg，以1 ml/min速度輸注，隨后靜脈滴注0.2~0.25 mg/h維持12~24 h，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出血（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?對(duì)于急性缺血性卒中血管成形或取栓后內(nèi)皮損傷反復(fù)閉塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內(nèi)治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈給藥給予負(fù)荷劑量0.4 μg/（kg·min）持續(xù)30 min（總劑量不超過(guò)1 mg），隨后靜脈泵入0.1 μg/（kg·min）維持24~48 h，并結(jié)合CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?替羅非班用藥后橋接口服抗血小板治療時(shí)，建議復(fù)查影像學(xué)檢查排除出血，可以考慮重疊4~6 h（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15 μg/（kg·min）維持36 h對(duì)減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行血管內(nèi)治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4 μg/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1 μg/（kg·min），持續(xù)12 h（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1 μg/（kg·min），維持12 h（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

?破裂或者未破裂顱內(nèi)寬頸或夾層動(dòng)脈瘤臨時(shí)決定需要采用支架的情況下靜脈滴注替羅非班0.1 μg/（kg·min），優(yōu)于臨時(shí)性口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物治療（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

注意事項(xiàng)：

①主要的不良反應(yīng)之一就是血小板減少癥，當(dāng)考慮替羅非班致血小板減少時(shí)，首先停用替羅非班，根據(jù)患者有無(wú)出血體征采取其他救治措施。

②當(dāng)與肝素或阿司匹林合用時(shí)，可使出血時(shí)間更加延長(zhǎng)。

③嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用時(shí)其血漿清除率可降低50%以上，因此需減少用藥劑量，減慢輸注速率；哺乳期婦女在用藥期間應(yīng)停止哺乳。

磷酸二酯酶抑制劑

代表藥物：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑

磷酸二酯酶抑制劑代表藥物為雙嘧達(dá)莫、西洛他唑，通過(guò)激活血小板腺苷環(huán)化酶（cAMP）或抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用，使血小板內(nèi)cAMP濃度增高而產(chǎn)生抗血小板作用。

西洛他唑可逆地抑制多種化學(xué)和物理刺激（ADP、腎上腺素、膠原、花生四烯酸、凝血酶等）誘導(dǎo)的血小板初期和2期的聚集和釋放，效果呈劑量相關(guān)性。所以，西洛他唑在體內(nèi)抗栓過(guò)程中可以通過(guò)較多的途徑起作用。其不僅具有抗血小板聚集、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血管增生等作用，還可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化形成以及血管閉塞，是有效和安全的抗血小板藥物。臨床上部分有胃潰瘍病史或是難以耐受阿司匹林引起的胃腸道反應(yīng)的患者，可選擇該藥替代阿司匹林。

用法用量：口服，0.1 g/次，2次/d，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減。

注意事項(xiàng)：

①有出血傾向及正在使用抗凝藥者慎用；出血患者、充血性心衰患者、對(duì)本品的成份有過(guò)敏史的患者、妊娠婦女禁用。對(duì)腦梗死患者應(yīng)在腦梗死癥狀穩(wěn)定后開(kāi)始給藥。

②在合并冠狀動(dòng)脈狹窄的患者中，當(dāng)本品給藥過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)度心率增加時(shí)，有誘發(fā)心絞痛的可能性，此時(shí)，需采取減量或終止給藥等適當(dāng)?shù)奶幹谩?/p>

③對(duì)腦梗死患者給藥，當(dāng)注意與其他抑制血小板聚集藥物的相互作用，對(duì)持續(xù)高血壓患者的給藥應(yīng)慎重，給藥期間需充分控制血壓。

其他抗血小板藥物

吲哚布芬、沃拉帕沙、沙格雷酯

吲哚布芬是一種可逆性、選擇性COX-1抑制劑。沃拉帕沙為新型口服蛋白酶激活受體-1拮抗劑，通過(guò)抑制凝血酶誘導(dǎo)血小板的激活和聚集，能快速有效地產(chǎn)生抗血小板作用。沙格雷酯是5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑的代表藥物，可以特異性地與5-HT2受體結(jié)合，抑制血小板的聚集。

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