非血運重建ACS患者治療現(xiàn)狀及預(yù)后

近年來隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的不斷普及，我國急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者接受血運重建的比例明顯增加，但非血運重建仍是大多數(shù)ACS患者的治療選擇，常見于以下幾種類型：缺血低?；颊撸ā安恍枰保?；既往已行血運重建、經(jīng)濟(jì)狀況差患者（“不愿意”）；伴并發(fā)癥或血運重建禁忌證（如復(fù)雜冠狀動脈病變、合并糖尿病、慢性腎臟疾病或高齡和身體虛弱）、無PCI條件（“不可行”）。相較于血運重建，非血運重建ACS患者不良心血管事件風(fēng)險更高、預(yù)后更差，故應(yīng)特別關(guān)注這類患者。

EPICOR-Asia研究證實，非血運重建NSTE-ACS患者出院后2年內(nèi)全因死亡率顯著高于血運重建患者（8.7％ VS.3.0％，P<O.001）。在臨床實踐中，接受PCI的ACS患者受重視程度高于未接受PCI者，抗血小板治療的處方率和依從性均顯著高于非血運重建患者，目前，非血運重建ACS患者抗血小板治療嚴(yán)重不足。來自丹麥的一項全國性調(diào)查顯示，2012年全國住院STEMI患者中，接受和未接受PCI的患者雙聯(lián)抗血小板治療的處方率分別為9l％和52％。

非血運重建ACS患者接受抗血小板治療前應(yīng)充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，以利于正確選擇治療策略，使患者獲益最大化。權(quán)衡缺血風(fēng)險時，可以使用GRACE或OPT-CAD評分進(jìn)行缺血風(fēng)險分層，如使用GRACE評分建議入院和出院時分別評估1次。在進(jìn)行缺血風(fēng)險評估的同時也應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險評估，可使用CRUSADE評分。

OPT-CAD評分是由國內(nèi)冠心病患者抗血小板治療大型登記注冊研究數(shù)據(jù)推導(dǎo)出來的基于中國人群的預(yù)測評分系統(tǒng)。OPT-CAD評分系統(tǒng)包括年齡、心率、高血壓、心肌梗死史、缺血性卒中史、腎功能不全、貧血、低左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白升高、心電圖ST段改變等10個臨床常用指標(biāo)。每一項賦予不同的權(quán)重，該評分的優(yōu)勢在于其是完全基于中國數(shù)據(jù)推導(dǎo)出來的，但仍需進(jìn)一步驗證。

目前可供臨床使用的四大類抗血小板藥物為：環(huán)氧酶（cox）-1抑制劑（阿司匹林、吲哚布芬）、P2Y₁₂受體抑制劑（目前國內(nèi)常用的口服P2Y₁₂受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛）、糖蛋白（GP）IIb／IIIa受體拮抗劑（替羅非班）、磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑）。

非血運重建ACS患者在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)盡早聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y₁₂受體抑制劑。P2Y₁₂受體抑制劑的選擇應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險?？墒走x替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg、2次/d維持），當(dāng)臨床判斷出血風(fēng)險較高（如合并出血高危因素或CRUSADE評分>40）或替格瑞洛不適用/不耐受/不可獲得時，氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量，75 mg/d維持）是合理的選擇。

臨床實踐中非血運重建患者也常常面臨不同P2Y₁₂受體抑制劑間的轉(zhuǎn)換，口服P2Y₁₂抑制劑之間的轉(zhuǎn)換按照歐洲D(zhuǎn)APT指南分為兩種類型，即針對缺血風(fēng)險較高的“升階治療”（由氯吡格雷轉(zhuǎn)換至替格瑞洛）、針對出血風(fēng)險較高的“降階治療”（由替格瑞洛轉(zhuǎn)換至氯吡格雷，或替格瑞洛90 mg轉(zhuǎn)換至60 mg）。

特殊類型非血運重建ACS患者抗血小板治療

對于一些特殊類型非血運重建ACS患者，抗血小板治療較為復(fù)雜，治療決策時需充分權(quán)衡利弊。目前，主要涉及8類特殊類型非血運重建ACS患者：高齡（≥75）、合并缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者、合并腎功能不全、合并糖尿病、合用口服抗凝藥、合并痛風(fēng)／高尿酸血癥、合并血小板減少、抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性。

高齡（≥75歲）患者往往缺血、出血雙高危、合并癥多、藥物存在相互作用、臨床證據(jù)少，屬于“脆弱病人”群體。針對高齡（≥75歲）非血運重建ACS患者的抗血小板治療，專家建議：≥75歲非血運重建ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上首選聯(lián)合氯吡格雷治療，療程為12個月。可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險個體化延長或縮短。出血風(fēng)險低的患者，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛可作為治療選擇，但應(yīng)警惕出血的風(fēng)險?？梢?，高齡（≥75歲）患者不是完全避免替格瑞洛的使用，只要患者出血風(fēng)險低，替格瑞洛可以考慮使用。

針對合并缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的非血運重建ACS患者抗血小板治療，專家建議：（1）合并急性輕型缺血性卒中或TIA的非血運重建ACS患者，推薦發(fā)病早期（24 h內(nèi)）開始阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷單藥治療，21 d后權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險決定DAPT或氯吡格雷單藥長期治療。（2）合并中重度缺血性卒中的非血運重建ACS患者。推薦發(fā)病早期（24 h內(nèi)）開始阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。2周后權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險決定是否恢復(fù)DAPT。（3）既往合并缺血性卒中或TIA史的非血運重建ACS患者。推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛持續(xù)治療12個月。

針對合并腎功能不全的非血運重建ACS患者抗血小板治療，專家建議：

針對抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性及處理，專家建議：

（2）服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者,如輕、中度出血可考慮換用氯吡格雷,重度出血者需停用P2Y₁₂受體抑制劑，待出血停止后換用氯吡格雷。

（6）心理指導(dǎo)以及積極堅持治療的重要性。

鼓勵對患者及家屬定期開展教育培訓(xùn)，主要包括ACS患者血栓抑制的重要性及長期抗血小板治療的必要性。通過醫(yī)患相互配合，堅持以患者為中心的個體化、長期的抗血小板治療，從而改善患者預(yù)后。

非血運重建是急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的治療選擇之一，與接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者相比，非血運重建ACS患者不良心血管事件風(fēng)險更高、預(yù)后更差。自2009年我國《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識》發(fā)布以來，近年在該疾病領(lǐng)域積累了較多新的臨床證據(jù)。該《共識》結(jié)合我國國情及實踐，對ACS（包括特殊類型ACS）血運重建患者抗血小板治療提出建議，有助于推進(jìn)我國ACS非血運重建患者抗血小板治療的規(guī)范化管理。