目前經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的技術(shù)原理是將一個(gè)帶瓣膜的支架經(jīng)導(dǎo)管輸送系統(tǒng)準(zhǔn)確地放置于主動(dòng)脈根部，替換原先病變的主動(dòng)脈瓣。因此，熟悉主動(dòng)脈根部局部解剖對(duì)TAVR手術(shù)至關(guān)重要。患者的篩選、瓣膜支架型號(hào)的選擇以及瓣膜精確的定位均需參考主動(dòng)脈根部的解剖特點(diǎn)。主動(dòng)脈根部的解剖特點(diǎn)也是將來(lái)設(shè)計(jì)更完美的瓣膜支架所必須參考的。

主動(dòng)脈根部的位置

主動(dòng)脈根部一般是指升主動(dòng)脈在心包腔內(nèi)的部分，是左心室流出道的延伸部分。主動(dòng)脈根部的上部為主動(dòng)脈管，下部為主動(dòng)脈竇，兩部分的交界為竇管交界部。無(wú)論從哪個(gè)切面看，主動(dòng)脈根部始終位于心臟的中央位置。例如，從心臟超聲的胸骨旁長(zhǎng)軸切面來(lái)看，主動(dòng)脈根部的后方為左心房，前方為右心室流出道及肺動(dòng)脈，下方延伸為左心室流出道。

主動(dòng)脈根部構(gòu)成及其毗鄰結(jié)構(gòu)

心臟超聲的胸骨旁長(zhǎng)軸切面

左心室流出道的前壁成分為室間隔組織，含有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，若瓣膜支架放置過(guò)低，可壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯；后壁毗鄰二尖瓣前葉，手術(shù)操作不當(dāng)可損壞二尖瓣前葉導(dǎo)致二尖瓣反流。

主動(dòng)脈根部解剖示意圖

從心底部短軸來(lái)看，主動(dòng)脈根部也位于心臟的中央位置，前方為肺動(dòng)脈，左、右后方為左、右心房，左、右后下方為二尖瓣及三尖瓣。從此視角還可以清楚地看到左、右冠狀動(dòng)脈的起源以及主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣即左冠瓣、右冠瓣及無(wú)冠瓣的位置。

主動(dòng)脈根部心底觀

左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口

左、右冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈瓣上的重要解剖結(jié)構(gòu)，左、右冠狀動(dòng)脈分別開(kāi)口于瓣膜游離緣以上的左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口距離瓣環(huán)的高度對(duì)于TAVR手術(shù)來(lái)說(shuō)是一個(gè)很重要的數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)瓣膜支架時(shí)，也應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度，要盡可能地不影響左、右冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口，設(shè)計(jì)盡可能短的支架，或者在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的區(qū)域增大網(wǎng)眼，同時(shí)縫合的瓣膜游離緣到竇底的距離要低于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口到竇底的距離，以便在心臟收縮期瓣膜可貼到主動(dòng)脈壁上，從而不影響冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。

主動(dòng)脈根部4個(gè)環(huán)

主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)中包含4個(gè)環(huán)，分別為竇管交界線（環(huán)）、心室主動(dòng)脈解剖交界線（環(huán)）、實(shí)際瓣環(huán)（由三個(gè)瓣葉基底連接而成）和皇冠樣環(huán)（由三個(gè)瓣葉邊緣構(gòu)成）。需要指出的是，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的位置是在三個(gè)瓣葉基底部。在測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑，特別是行主動(dòng)脈根部造影用X線測(cè)量時(shí)，應(yīng)在該位置進(jìn)行測(cè)量。

主動(dòng)脈根部4個(gè)環(huán)示意圖

主動(dòng)脈根部4個(gè)環(huán)解剖位置

主動(dòng)脈瓣

主動(dòng)脈根部最主要的結(jié)構(gòu)為主動(dòng)脈瓣。主動(dòng)脈瓣瓣葉為3個(gè)獨(dú)立的半月?tīng)钅咏M織，基底部附著于呈弧形彎曲的瓣環(huán)上，3個(gè)瓣葉大小大約相等，位置大約等高，各自的游離緣在瓣膜關(guān)閉時(shí)互相對(duì)合，游離緣中點(diǎn)為3個(gè)瓣葉完全對(duì)合時(shí)的共同接觸點(diǎn)，呈結(jié)節(jié)狀，即Arantius結(jié)節(jié)。鄰近交界的外周結(jié)合線較薄，可有小穿孔。心室收縮時(shí)，血流向上噴射，將主動(dòng)脈瓣瓣葉推離主動(dòng)脈腔中心，瓣口打開(kāi)；心室舒張時(shí)，瓣葉被動(dòng)降入主動(dòng)脈腔中心，瓣口關(guān)閉。瓣膜形態(tài)正常時(shí)，3個(gè)瓣葉沿接合緣對(duì)合，防止主動(dòng)脈內(nèi)血流反流入心室。在每個(gè)瓣葉后面，主動(dòng)脈壁向外膨出，形成主動(dòng)脈竇（瓦氏竇）。3個(gè)主動(dòng)脈竇中的2個(gè)發(fā)出冠狀動(dòng)脈，因此被命名為左冠竇、右冠竇和無(wú)冠竇，每個(gè)竇相應(yīng)的半月瓣稱(chēng)為左冠瓣、右冠瓣和無(wú)冠瓣。主動(dòng)脈竇深埋于心臟底部，無(wú)冠竇鄰接右心房和左心房，右冠竇鄰接右心房和右心室，左冠竇鄰接左心房和肺動(dòng)脈根部。主動(dòng)脈竇瘤破裂時(shí)血流可注入相鄰的心腔，主動(dòng)脈竇瘤多發(fā)生于右冠竇（78%），右冠竇瘤破裂時(shí)多數(shù)破入右心室，其次是破入右心房；主動(dòng)脈竇瘤發(fā)生在無(wú)冠竇的情況較少（22%），破裂時(shí)多數(shù)破入右心房。

研究每個(gè)瓣葉的附著緣可更深刻地認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈根部的局部解剖。從后面開(kāi)始，無(wú)冠瓣和左冠瓣之間的交界（葉間三角）位于主動(dòng)脈瓣-二尖瓣延續(xù)的區(qū)域（主動(dòng)脈瓣-二尖瓣簾）。主動(dòng)脈瓣下纖維簾位于交界以下。在該交界的右側(cè)，無(wú)冠瓣附著到左心室流出道后憩室的上方。此處瓣膜與右心房壁有關(guān)。

主動(dòng)脈瓣瓣葉的附著緣與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系

由于無(wú)冠瓣的附著從最低點(diǎn)向無(wú)冠瓣與右冠瓣之間的交界上升，附著緣直接位于包含房室結(jié)的房間隔部上方。無(wú)冠瓣與右冠瓣之間的交界（葉間三角）的下方為室間隔膜部（內(nèi)含房室束穿支）及左束支。

室間隔膜部及左束支與主動(dòng)脈瓣關(guān)系

右冠瓣的附著下行跨過(guò)中心纖維體，再上升到右冠瓣和左冠瓣之間的交界。緊靠此交界之下，由主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈瓣下流出道的最上部分。穿過(guò)這一部位的切口進(jìn)入主動(dòng)脈表面和肺動(dòng)脈干之間的間隙。對(duì)應(yīng)的左冠瓣和右冠瓣由此交界下行，附著于左心室流出道心肌。正常心臟這一部位只有很小一部分是真正的流出道間隔，因此肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣是由它們自己的心肌袖所支持。雖然左心室和右心室流出道互相面對(duì)，但主動(dòng)脈瓣下切口進(jìn)入右心室漏斗部下方。左冠瓣的外側(cè)部分從面對(duì)交界處下降到左冠竇的底部，成為主動(dòng)脈瓣唯一與其他心腔無(wú)關(guān)的部分。 

主動(dòng)脈瓣正常情況下為三葉，而某些先天性畸形患者可表現(xiàn)為單葉、二葉、四葉。二葉主動(dòng)脈瓣在人群中的發(fā)生率約為1%?；歼@種病的患者常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，且常伴有其他心血管畸形。主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑是TAVR手術(shù)一個(gè)非常重要的參考指標(biāo)，是患者術(shù)前篩選及瓣膜型號(hào)選擇的主要參考指標(biāo)。但是，需要指出的是，主動(dòng)脈瓣三個(gè)半月瓣的大小及高度并非完全相等，因此，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)形態(tài)并非絕對(duì)圓形。在三葉主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)呈類(lèi)圓形（介于圓形及三角形之間），而二葉主動(dòng)脈瓣狹窄患者，瓣環(huán)形態(tài)常呈橢圓形。

鈣化性三葉主動(dòng)脈瓣

二葉主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)形態(tài)

主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)這種解剖特點(diǎn)導(dǎo)致在不同切面或不同的徑向測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑時(shí)，差別可能很大。因此，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)測(cè)量時(shí)應(yīng)該多徑向綜合測(cè)量。我們對(duì)100例60歲以上鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，我國(guó)老年人主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的內(nèi)徑為21.80mm±2.09mm（17~27mm），11%患者瓣環(huán)內(nèi)徑<20mm，78%患者為20~24mm，另外11%患者為25-27mm。另外，三個(gè)主動(dòng)脈竇并非等高，無(wú)冠竇往往是三個(gè)竇里面最低的，因此，測(cè)量TAVR置入瓣膜的深度時(shí)，一般以無(wú)冠竇最低點(diǎn)為參考線。