近期，來(lái)自德國(guó)的 M?llmann 教授等在 Heart 雜志上發(fā)表了一篇綜述，向我們?cè)敱M闡述了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）的并發(fā)癥，并討論了如何將這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將至最低。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）已經(jīng)發(fā)展為老年主動(dòng)脈瓣狹窄、需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。它顛覆了傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換方式和途徑，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高齡高?；颊呔哂泻艽蟮膬?yōu)勢(shì)。

它從 10 年前試驗(yàn)性的手術(shù)療法發(fā)展成為現(xiàn)在主動(dòng)脈瓣狹窄的常用干預(yù)手段。這得益于該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率的降低，也歸功于人工血管瓣膜及其轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的改善，當(dāng)然還有醫(yī)護(hù)人員手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

盡管如此，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)仍然面臨著許多并發(fā)癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響治療結(jié)果。

TAVI 技術(shù)可分為經(jīng)動(dòng)脈逆行入路和經(jīng)心尖入路。其中經(jīng)動(dòng)脈逆行入路開(kāi)展較早，但臨床應(yīng)用受動(dòng)脈條件限制，外周動(dòng)脈纖細(xì)或動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，主動(dòng)脈「瓷化」的患者均無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)心尖入路的 TAVI 技術(shù)只需在左前胸切開(kāi) 3-5 cm 左右的小口，再經(jīng)心尖處的小孔就可將人工主動(dòng)脈瓣植入人體內(nèi)。

與股動(dòng)脈入路相比，心尖入路的 TAVI 技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。它具備手術(shù)入路途徑短的特點(diǎn)，能夠減少外周血管并發(fā)癥，同時(shí)不受股動(dòng)脈直徑的限制而可以植入更大型號(hào)的瓣膜，此外，還可以避免主動(dòng)脈斑塊的脫落，顯著降低圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

首先了解一下文章中介紹的兩種途徑：

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑是經(jīng)股動(dòng)脈（transfemoral）穿刺途徑把人工瓣膜輸送到原來(lái)瓣膜位置后，擴(kuò)張以后取代原來(lái)的瓣膜行使正常功能。大部分的 TAVI 是通過(guò)經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行的。

盡管近年來(lái)經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行的 TAVI 得到了進(jìn)一步的發(fā)展。但是，經(jīng)股動(dòng)脈介入進(jìn)行的 TAVI 仍有高達(dá) 16% 的血管并發(fā)癥出現(xiàn)。其并發(fā)癥可歸結(jié)為出血并發(fā)癥、主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈鞘移除后阻塞。

其中出血并發(fā)癥的出現(xiàn)通常是由于常用的經(jīng)皮血管封堵或縫合裝置止血的失敗，如：ProStarXL、Perclose 等。因此，在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮血管封堵或縫合裝置之前，對(duì)患者進(jìn)行充分檢查以及熟練掌握這些裝置的使用方法至關(guān)重要。

此時(shí)，手術(shù)切除成為首選方法。主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈鞘移除后阻塞是由于血管直徑大小與血管鞘大小不匹配導(dǎo)致的，解決該問(wèn)題需要醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)進(jìn)行之前，對(duì)患者的血管結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)估，選擇合適的解決該問(wèn)題的方法。

經(jīng)心尖部途徑是經(jīng)胸部切開(kāi)一個(gè)小的切口，通過(guò)患者心尖 （transapical） 直接植入人工心臟瓣膜。經(jīng)心尖途徑進(jìn)行的 TAVI 所產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，手術(shù)成功率較高。

然而，手術(shù)中小切口開(kāi)胸導(dǎo)致的繼發(fā)性出血可能會(huì)造成二次開(kāi)胸。繼發(fā)性出血可由肋間血管損傷或者骨折引起，特別是當(dāng)患者進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)更容易出現(xiàn)出血。但是與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑相比，經(jīng)心尖途徑出現(xiàn)嚴(yán)重血管并發(fā)癥的頻率更少些。

手術(shù)的實(shí)際操作過(guò)程中，組織脆弱及左心室肥大給手術(shù)帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷及相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，已有一些團(tuán)隊(duì)開(kāi)始使用了非肋骨分開(kāi)的方法進(jìn)行手術(shù)，該方法使用軟組織牽開(kāi)器代替原來(lái)的金屬牽開(kāi)器。如下圖所示：

除了上面介紹的與入路途徑有關(guān)的 TAVI 并發(fā)癥，文章還提到了下面幾種可能并發(fā)癥，并我們闡述了如何避免及治療這些并發(fā)癥。

TAVI 手術(shù)中大約有 0.2%-0.4% 的人會(huì)出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)動(dòng)脈逆行入路的 TAVI 手術(shù)中心包填塞出現(xiàn)的可能性高于經(jīng)心尖入路途徑。

大致有三大誘因會(huì)導(dǎo)致心包填塞：（1）主動(dòng)脈根破裂；（2）手術(shù)過(guò)程中造成的右心室穿孔；（3）左心室穿孔。

其中右心室穿孔的原因主要是由于螺旋式電極的使用，解決方法就是換成軟被動(dòng)起搏電極，防止右心室穿孔。心包填塞出現(xiàn)時(shí)，可能首先會(huì)出現(xiàn)血壓的下降。

一旦出現(xiàn)心包填塞，首先要馬上確定心包填塞的原因。如果是右心室穿孔導(dǎo)致的心包填塞，要馬上進(jìn)行經(jīng)皮穿刺術(shù)，在股靜脈重新輸血補(bǔ)充血液。如果是左心室導(dǎo)致的心包填塞，則需要手術(shù)干預(yù)，在手術(shù)干預(yù)之前，首要的就是要先通過(guò)體循環(huán)穩(wěn)定血液，為手術(shù)干預(yù)贏得時(shí)間。

據(jù)最近的一項(xiàng) meta 分析顯示，主動(dòng)脈根部破裂作為 TAVI 手術(shù)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 1.1%。球囊擴(kuò)張裝置產(chǎn)生的徑向力是導(dǎo)致主動(dòng)脈根部破裂或撕裂的原因之一，另外球囊再擴(kuò)張也會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈根部破裂。

因此，手術(shù)之前對(duì)血管直徑以及血管是否鈣化進(jìn)行檢測(cè)，是避免出現(xiàn)主動(dòng)脈根部破裂的一種手段。手術(shù)過(guò)程中如果出現(xiàn)主動(dòng)脈根部破裂，則需要馬上進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，對(duì)破裂部位進(jìn)行修復(fù)，或者將破裂根部完全替換。

冠狀動(dòng)脈口阻塞 TAVI 手術(shù)中可威脅生命的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 0.2%-0.4%。冠狀動(dòng)脈口的阻塞部分是由于左右冠狀動(dòng)脈支鈣化所致。由于左冠狀動(dòng)脈干最容易出現(xiàn)阻塞，當(dāng)出現(xiàn)阻塞時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)特征會(huì)迅速改變。

這種情況下，只要在幾分鐘內(nèi)迅速進(jìn)行血流重建，大部分患者出現(xiàn)的問(wèn)題可以得到妥善的解決。

主動(dòng)脈瓣返流是指位于左心室和主動(dòng)脈間的主動(dòng)脈瓣，在心室收縮時(shí)開(kāi)放，左心室內(nèi)的血流進(jìn)入主動(dòng)脈射向全身，在心室舒張時(shí)候關(guān)閉，阻止主動(dòng)脈內(nèi)的血液返流回左心室，若發(fā)生主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，在心臟舒張期主動(dòng)脈瓣不能關(guān)閉嚴(yán)密，造成血液從主動(dòng)脈逆流入左心室。

TAVI 術(shù)后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流是影響預(yù)后的重要因素。

它可以分為兩種形式，一種是瓣膜口主動(dòng)脈返流，一種是瓣膜旁主動(dòng)脈返流，瓣膜口（中心）返流比較少見(jiàn)，通常是由于瓣膜功能失調(diào)導(dǎo)致，可能是由于植入過(guò)程中，瓣膜卷曲或者是植入后過(guò)度／不均勻擴(kuò)張所致；另一個(gè)原因可能就是其軸向或橫向定位的錯(cuò)位導(dǎo)致。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)管途徑的 TAVI 手術(shù)中有 62.8% 會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈返流，其中中度主動(dòng)脈返流占 7%，重度主動(dòng)脈返流占 0.3%。經(jīng)心尖途徑中有 42.6% 的人會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈返流，其中 3.4% 是中度的，0.6% 是重度的。

那么減少該并發(fā)癥的方法主要有：（1）仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行檢查；（2）選擇合適的介入設(shè)備尺寸；（3）充分考慮瓣膜的術(shù)后擴(kuò)張程度。

TAVI 手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)并發(fā)癥就是傳導(dǎo)紊亂，需要安裝永久性的心臟起搏器。在解剖位置上，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與動(dòng)脈瓣位置比較接近，手術(shù)過(guò)程中一不留神就會(huì)造成傳導(dǎo)組織的損傷。

因此，在術(shù)后 24-48 小時(shí)，患者需要安置暫時(shí)性的心臟起搏器。TAVI 術(shù)后５天或者直至出院期間，都要嚴(yán)密觀察患者體征。

在手術(shù)過(guò)程中，為了將該并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降至最低，植入裝置的位置一定要準(zhǔn)確，避免植入面積過(guò)大、過(guò)深，負(fù)變時(shí)性藥物的用量也應(yīng)該減至最小或停止使用。

據(jù) VACR 最近的一篇 meta 分析稱(chēng)，TAVI 術(shù)后出現(xiàn) II/III 期急性腎損傷的可能性為 7.5%。腎功能衰竭是 TAVI 術(shù)后 1 年死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。多種因素可造成腎功能衰竭，其中最重要的就是顯影劑的使用。

因?yàn)樵诠跔顒?dòng)脈造影及 CT 檢查過(guò)程中均會(huì)用到顯影劑。此外，內(nèi)部因素如，手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)期低血壓及血液再灌注都會(huì)造成腎臟的急性損傷。那么減少腎衰竭的辦法如要是減少顯影劑的使用。

腦卒中被認(rèn)為是 TAVI 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且通常與較差預(yù)后有關(guān)。腦卒中會(huì)導(dǎo)致患者 30 天內(nèi)全因死亡率的顯著增加。

目前對(duì)于兩種介入途徑對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響仍有爭(zhēng)議。有篇 meta 分析認(rèn)為，經(jīng)心尖途徑 TAVI 術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較小，但是其他大量研究認(rèn)為，這兩種最常用的介入途徑其實(shí)對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響并無(wú)差異。

目前認(rèn)為有兩種方法可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)：（1）減少球囊瓣膜成形術(shù)的次數(shù)；（2）使用一些腦部血管保護(hù)裝置。

總的說(shuō)來(lái)，TAVI 產(chǎn)生的并發(fā)癥主要有兩大類(lèi)：即患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和設(shè)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

盡管儀器設(shè)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可以在今后技術(shù)的不斷發(fā)展過(guò)程中得到解決，但是患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)則需要醫(yī)生在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的檢查，選擇最優(yōu)的治療方案和治療途徑，才能減少并發(fā)癥。