主動脈瓣膜置換術（文摘）

jianqqys 2018-09-21

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主動脈瓣膜置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術，以主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流為適應證。

英文名稱

aortic valve replacement

就診科室

心外科

常見發(fā)病部位

心臟

常見病因

主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流

適應證

1.主動脈瓣狹窄

（1）強適應證①有癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者。②嚴重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭橋術時。③嚴重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉外科手術外科手術時。④嚴重主動脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全（射血分數(shù)<0.50）時。

（2）有理由做主動脈瓣置換術的情況中度的主動脈瓣狹窄患者行冠狀動脈搭橋術或主動脈手術或其他的瓣膜手術時。

（3）可考慮行主動脈瓣置換術的情況①無癥狀和對運動有不正常反應的主動脈瓣狹窄患者（如發(fā)展的癥狀、無癥狀高血壓）。②有高度可能性病變快速發(fā)展（如年齡、鈣化、有冠心?。┗蛟诎Y狀出現(xiàn)時又不能及時手術的無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者。③行冠狀動脈搭橋術的有輕度主動脈瓣狹窄患者，當有證據(jù)病變會快速發(fā)展時（如有中到重度的瓣膜鈣化）。④沒有癥狀但有極嚴重主動脈瓣狹窄患者（主動脈瓣口面積<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,噴射速度>5m/s）,并且預計手術死亡率低于1%。

對于無癥狀且沒有上述情況的主動脈瓣狹窄患者，主動脈瓣置換術并不能預防其猝死。

2.主動脈瓣反流

（1）強適應證①無論左心室收縮功能狀況如何，有癥狀嚴重主動脈瓣反流患者。②慢性嚴重主動脈瓣反流和靜息左心室收縮功能不全（射血分數(shù)<0.50）的無癥狀患者。③慢性嚴重主動脈瓣反流患者做外科冠狀動脈搭橋術或主動脈等心臟瓣膜手術時。④主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度>0.5厘米/年，有指征施行外科修復主動脈根部或置換升主動脈。⑤二瓣畸形患者由于嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣反流導致反流，如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm，則有指征修復主動脈根部或置換升主動脈。

（2）有理由做主動脈瓣置換術的情況對于無癥狀，EF正常，但有左室擴大（左室舒張末期直徑>75mm，或收縮末期直徑>55mm）嚴重主動脈瓣反流患者。

（3）可考慮行主動脈瓣置換術的情況①在行冠狀動脈搭橋術或升主動脈手術的中度主動脈瓣反流患者。②休息時EF正常，左室舒張末期直徑>70mm,或收縮末期直徑>50mm的嚴重主動脈瓣反流患者，但有左室進一步擴大，對運動的耐受力下降，或對運動有不正常血流動力學的反映者。

禁忌證

以下情況不宜做主動脈瓣置換術：輕、中、重度主動脈瓣反流患者，當休息時有正常的EF且左室擴大的程度不是中度或重度時（左室舒張末期直徑<70mm，或收縮末期直徑<50mm）。

術前準備

1.完善相關術前化驗，主要包括血尿便常規(guī)、肝腎功、電解質、凝血、術前免疫八項、BNP、cTnT、心肌酶、血氣分析等。

2.完善相關的術前檢查，重要的檢查包括：超聲心動圖、心電圖、胸部X線、肺功能等。對于有心絞痛癥狀的患者，以及老年患者，應行心導管檢查除外合并冠狀動脈疾病。

3.對于存在心衰癥狀的患者，加強利尿、強心等治療，改善心功能。

4.注意就癥患者電解質紊亂，嚴格控制出入量，避免補液過多造成心衰。

5.維持患者血壓在正常水平。對于主動脈狹窄患者，應注意監(jiān)測四肢血壓變化。對于主動脈瓣反流的患者，應注意脈壓差情況。

6.有心絞痛者應盡可能治療，使其緩解，而且保持穩(wěn)定。

7.術前1周用GIK溶液靜點保護心肌。

8．充分評估患者心肺功能情況，術前查體應行屏氣試驗。正常值為20～35秒。屏氣時間縮短，提示呼吸功能不全。術前鍛煉呼吸功能（吹氣球）及咳痰鍛煉。

9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸煙病史的患者，術前可與霧化吸入支持治療。

10.糾正心律失常，控制心室率，如患者心率過緩，應考慮術前放置臨時起搏器。

11.加強宣教，加強患者對疾病及手術的認識，做好心理及身體方面的準備。

12.術前配血，保證血源充足

13.合并其他系統(tǒng)疾病，積極聯(lián)系相關科室會診，評估手術風險，調(diào)整治療策略。

瓣膜的選擇標準

1.I類

（1）二尖瓣或三尖瓣位置有機械瓣的患者，建議應用機械瓣（證據(jù)級別C）。

（2）對任何年齡不愿口服華法令或對華法林治療又有禁忌證的患者，建議使用生物合成瓣（證據(jù)級別C）。

2.IIa類

（1）選擇主動脈瓣手術和人工瓣膜時，需要合理考慮患者的意愿。對<65歲沒有抗凝禁忌的患者，可以采用機械瓣施行主動脈瓣置換術。對<65歲患者，再詳細討論抗凝的風險與將來可能需要第二次主動脈瓣置換術之后，患者將生物合成瓣作為生活方式考慮，可以采用生物合成瓣施行主動脈瓣置換術（證據(jù)級別C）。

（2）沒有血栓栓塞風險的年齡>65歲患者，可以采用生物合成瓣膜施行主動脈置換術（證據(jù)級別C）。

（3）活動性人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者，可以采用同種移植物施行主動脈瓣置換術。

3.IIb類

在育齡婦女可以考慮生物合成瓣施行主動脈瓣置換術。

手術步驟

主動脈瓣置換術的標準入路為胸部正中切口。主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)。體外循環(huán)開始后，主動脈根部插管引流并在右上肺靜脈插管引流左心室。如主動脈關閉功能良好，可以先順行灌注心臟停搏液至心臟停搏，然后再逆行灌注保護心肌，除此之外都應逆行灌注心臟停搏液。

體外循環(huán)開始后，分離主動脈與肺動脈的間隙，這樣有利于顯露主動脈及縫合主動脈。最重要的是確定從右弗氏竇發(fā)出的右冠狀動脈的解剖位置?？梢宰屑毞蛛x右弗氏竇表面的脂肪墊予以辨認。

在右冠狀動脈其實不的上方3～4cm處左右橫行切開主動脈一小口，通過此切口觀察主動脈瓣。沿主動脈前方橫行延長該切口，切口要離開瓣膜交界頂點1cm，這點非常重要。將切口向右延長到無冠瓣的中點，在朝下轉向主動脈瓣環(huán)。切口止點應最少離主動脈瓣環(huán)1cm以上。

將手術臺調(diào)整為輕度頭高腳低位并稍向左側傾斜，能較好的顯露主動脈瓣。在每個瓣交界頂點縫合牽引線并固定于手術巾上，將主動脈瓣向上拉向術者，剪除主動脈瓣。切除瓣膜后用濕紗布填塞左心室，用來粘附小的鈣化碎屑，可用咬骨鉗或其他器械仔細清除瓣環(huán)上的鈣化斑塊，在此過程中，助手可用外吸引吸出鈣化碎屑。徹底清除鈣化斑塊后，取出左心室內(nèi)的紗布，用冷鹽水沖出左心室內(nèi)的所有小鈣化屑，測量瓣環(huán)的大小。

根據(jù)測瓣器測出的瓣環(huán)大小，選擇合適的人工瓣膜。重要的是，不要植入過大的人工瓣膜。通常選用比測出的瓣環(huán)值小一些的人工瓣膜。用帶墊片的縫線水平褥式縫合主動脈瓣環(huán)，墊片置于主動脈瓣環(huán)的下方。所有的縫線縫好后，取出人工瓣膜，將縫線縫合到人工瓣膜的縫合環(huán)上。注意縫線要分布均勻而且相稱，針距一般為2mm。為了能縫合均勻，可將人工瓣的縫合環(huán)分為三個象限。

所有縫線都穿過人工瓣膜縫合環(huán)后，將人工瓣膜推送到主動脈瓣環(huán)上，將縫線打結。為減小人工瓣入座的難度，可先將三個瓣交接處的縫線打結，再將交界中點的縫線打結，這樣可以確保人工瓣膜牢固座入瓣環(huán)。

固定好人工瓣后，用5-0聚丙烯線分兩層縫合主動脈切口，第一層為水平褥式縫合，第二層為來回連續(xù)縫合。

開放升主動脈前，常規(guī)逆行灌注溫血。其目的是在心臟復蘇前排出冠狀動脈內(nèi)的氣體，并提高心肌代謝水平。在此期間，應部分鉗閉靜脈引流管，主動脈根部和左心室的排氣管持續(xù)吸引有助于排出左心室內(nèi)的空氣。逆行灌注500ml溫血后開放主動脈阻斷鉗。

心臟復蘇后，可以用經(jīng)食管超聲來檢測排氣措施是否有效。確認左心室內(nèi)的氣體已經(jīng)完全排出后，拔出左心室排氣管，使心臟處于無負荷跳動一段時間，然后開放上、下腔靜脈阻斷帶，進入并行循環(huán)。輔助循環(huán)一段時間后，如符合停機條件，應及時停機。

術中注意事項

1.清除鈣化組織時要防止損傷瓣環(huán)與主動脈壁。

2.人工瓣的選擇切忌過大。

3.主動脈切口一定不能太靠近冠狀動脈開口，否則人工瓣著床打結后會堵塞左、右冠狀動脈口的通暢。

4.全身降溫時，可能發(fā)生心室纖顫，此時要阻斷主動脈，灌注心臟停搏液。在整個主動脈阻斷期間，每20分鐘灌注一次冷血停搏液，注意應用碎冰等心表面降溫，應保持室間隔溫度在10℃以下。

5.經(jīng)右上肺靜脈插入左心室排氣管時，要防止空氣進入左心房。這點至關重要，可短暫夾閉靜脈引流管使左心房充盈。常規(guī)在放置左心引流管前先在主動脈根部插入引流針以排出任何可能進入心臟的氣體。

6.由于狹窄后擴張、高齡主動脈瓣環(huán)擴張等原因，主動脈瓣置換患者的升主動脈壁可能非常薄弱。因此在縫合主動脈荷包時必須小心，以防撕裂主動脈。通常可以使用帶墊片縫合線做主動脈插管的縫合，以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

7.在主動脈反流的手術中，開始體外循環(huán)后即可發(fā)生心室纖顫，一旦發(fā)生心室纖顫，必須立即進行左心室減壓，有時這種情況是致命性的。為避免這種情況，通常在放置好左心引流管后再全身降溫。降溫后會很快發(fā)生心室纖顫，此時應立即阻斷升主動脈，逆行灌注心臟停搏液。