摘譯自：Layered Plating for Complex Fractures. NazirOF, MirarchiAdam. Techniques in Orthopaedics.2016; 00(00):1-5.

復(fù)雜骨折的有效治療一直是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)難題，傳統(tǒng)的治療方式往往難以獲得滿意的療效。因此美國(guó)的醫(yī)生提出并采用層疊鋼板（Layered Plating）技術(shù)來治療復(fù)雜骨折，該技術(shù)主要是利用小鋼板來臨時(shí)維持骨折塊的復(fù)位、提供穩(wěn)定性，并最終在小鋼板上方覆蓋大鋼板進(jìn)行最終固定。本文將主要從層疊鋼板的三個(gè)應(yīng)用進(jìn)行介紹，包括臨時(shí)復(fù)位固定、加強(qiáng)穩(wěn)定性固定以及骨內(nèi)膜鋼板固定。

層疊鋼板技術(shù)適應(yīng)癥廣泛，最常見的適應(yīng)癥是明顯粉碎的骨折，此時(shí)難以通過常規(guī)方式對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位固定；層疊鋼板由于本身的柔韌性也可用于加強(qiáng)骨折塊的穩(wěn)定性，從而利于復(fù)位；層疊鋼板還能充當(dāng)常規(guī)鋼板不能擔(dān)任的角色，即放置于骨內(nèi)膜進(jìn)行固定而利于復(fù)位，且不影響其它鋼板的植入。

1、臨時(shí)復(fù)位固定

常規(guī)臨時(shí)固定中，臨時(shí)固定鋼板常常影響最終固定鋼板的放置以及螺釘?shù)臄Q入，而層疊鋼板則能很好解決這個(gè)問題。作者采用來自解剖鎖定鋼板系統(tǒng)（ALPS）中的1.5mm鋼板（Biomet, Warsaw, IN）來進(jìn)行臨時(shí)固定，該鋼板體積小、較纖薄，因此最終固定鋼板可直接放置于其上方進(jìn)行最終固定，這樣既不影響最終鋼板的放置，又可以使骨折塊復(fù)位固定。此外由于ALPS是鈦合金的，視情況可以相對(duì)容易進(jìn)行剪斷或者鉆孔（利于最終鋼板其螺釘?shù)臄Q入），而鉆孔產(chǎn)生的碎屑較少且易于用生理鹽水沖洗掉。

在病例1中，患者肩胛頸、體粉碎性骨折，術(shù)中采用改良Judet入路進(jìn)行顯露（圖1）。由于肩胛骨形態(tài)不規(guī)則以及周圍存在重要的神經(jīng)、血管，因此常規(guī)的臨時(shí)固定技術(shù)（克氏針、復(fù)位鉗）難以實(shí)施且存在一定危險(xiǎn)。而ALPS鋼板則能有效解決上述難題，ALPS鋼板可將肩胛頸處的骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定，并可直接將最終鋼板置于其上方進(jìn)行最終固定，還可按需對(duì)ALPS鋼板進(jìn)行鉆孔（圖2）。

圖1病例1：CT三維重建示肩胛骨粉碎性骨折且涉及盂肱關(guān)節(jié)

圖2病例1：平片示肩胛骨骨折利用層疊鋼板固定后可直接在上方用最終鋼板進(jìn)行固定

2、加強(qiáng)穩(wěn)定性固定

在病例2中，患者橈骨遠(yuǎn)端骨折且出現(xiàn)嚴(yán)重的移位（圖3），平片示層疊鋼板在骨折移位處進(jìn)行臨時(shí)固定而不用嘗試解剖復(fù)位（圖4）。隨后逐漸復(fù)位骨折，與此同時(shí)ALPS鋼板也慢慢出現(xiàn)適應(yīng)性形變（可塑性），此時(shí)ALPS鋼板可提供臨時(shí)穩(wěn)定性以及合適的復(fù)位，最后利用掌側(cè)鎖定鋼板（Acumed, Hillsboro,OR）進(jìn)行最終固定（圖5、6）

圖3 病例2：平片示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折且涉及橈骨干

圖4 病例2：透視示層疊鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)且骨折處于移位狀態(tài)

圖5 病例2：透視示掌側(cè)鎖定鋼板使骨折復(fù)位且層疊鋼板的可塑性使其適應(yīng)復(fù)位后的形變

圖6 病例2：平片示層疊鋼板在最終鋼板下方維持骨折的穩(wěn)定性

3、骨內(nèi)膜鋼板固定

層疊鋼板還可用在普通鋼板難以放置的位置，比如患者出現(xiàn)移位性骨折且伴有蝶形骨折塊，這種情況下常難以恢復(fù)解剖復(fù)位（常需擴(kuò)大切口、剝離更多組織）。而層疊鋼板則可放置于骨內(nèi)膜表面，從而可通過原有切口提供臨時(shí)復(fù)位和最終復(fù)位（圖7），此時(shí)也可恢復(fù)蝶形骨折塊的解剖復(fù)位（圖8）。

圖7 病例3：透視示層疊鋼板置于肱骨干骨內(nèi)膜表面，利于蝶形骨塊復(fù)位、恢復(fù)解剖復(fù)位以及最終的固定

圖8 病例3：平片示最終固定情況

患者術(shù)后2周拆線，6周、3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，所有骨折均能維持復(fù)位，術(shù)后1年獲得臨床、影像學(xué)愈合。

任何一種新的手術(shù)技術(shù)都需要一定的學(xué)習(xí)過程，但是層疊鋼板與常規(guī)迷你手部鋼板系統(tǒng)類似，因此術(shù)者應(yīng)該較易上手。雖然層疊鋼板的使用增加患者的醫(yī)療支出，但是縮短了手術(shù)時(shí)間以及可改善患者的預(yù)后。雖然骨內(nèi)膜鋼板可能較難取出，但是沒有出現(xiàn)患者需要取出的情況。雖然最終固定鋼板可有多種，但是層疊鋼板一般選用鈦合金的，這樣易于塑形和鉆孔。

總之，層疊鋼板技術(shù)雖有一定不足，但是相對(duì)于常規(guī)鋼板技術(shù)，在明顯粉碎骨折、復(fù)雜性骨折的治療上，還是具有一定的優(yōu)勢(shì)。