A-B ：患者體位C-E ：術中置入鋼板螺釘后，多角度進行觀察，避免螺釘過長，誤入盂肱關節(jié)切口體表投影
體表標記位置，于喙突與鎖骨之間，斜行延伸至三角止點畫出切口線手術入路
切開皮膚、皮下組織，切口遠端三角肌與胸大肌分離，在此容易尋找頭靜脈。
頭靜脈的外側鈍性分開三角肌纖維，頭靜脈和小條三角肌纖維一起向內側牽開保護，鈍性分離三角肌胸大肌間溝到胸鎖筋膜，暴露肱骨近端。
切口遠端，沿肱骨表面向外側松解三角肌止點的前1/3；切口中部，在肱骨大結節(jié)嵴部位松解胸大肌止點的上部，便于顯露、復位和固定骨折塊。
術中時刻銘記避免損傷腋神經(jīng)或肌皮神經(jīng)。
術中外展上肢可松弛三角肌，有助于切口的顯露。
C-D:在頭靜脈外側鈍性分開三角肌纖維，與部分三角肌纖維一起向內牽開保護
E:沿肱骨表面向外側松解三角肌止點的前1/3,肱骨大結節(jié)嵴部位松解胸大肌止點的上部，顯露骨折塊。
骨折的復位和固定技巧
針對Neer分型的不同類型骨折，有不同的復位技巧。
可以通過牽拉患肢進行復位
如果骨折斷端存在嵌插，可以在牽引的同時應用鈍的骨膜剝離子插入斷端縫隙之間，同時作為杠桿撬撥復位。
經(jīng)外科頸的肱骨近端骨折復位后應當注意確認旋轉對位，復位的標志有骨折線的對合和結節(jié)間溝。
還應該檢查肱骨頭的后傾角，此時可以屈肘90°，觀察此時肱骨頭的軸線間同肱骨髁的軸線(同前臂垂直)的夾角，應為30°。
A:經(jīng)肱骨外科頸的二部分骨折，復位時向遠端牽引患肢
B:如果有嵌插，單憑牽引難以復位，可以利用鈍的骨膜剝離子插入骨折斷端利用杠桿原理復位。
C:復位后應該注意旋轉移位，可以通過骨折線的對合以及結節(jié)間溝作為標志。
在肩胛下肌和岡上肌腱止點縫置粗的不可吸收線，向前牽拉，顯露出后方的岡下肌肌腱止點同樣縫置粗的不可吸收縫線。
骨質疏松的患者，在復位時應該牽拉并系緊留置的縫線，將三部分骨折轉化成二部分骨折，如果使用復位鉗，有可能使骨塊進一步粉碎，增加復位難度、影響復位后的穩(wěn)定性。（A-C）
復位應在直視下進行，注意觀察骨折線是否對合，是否還留有臺階。
對于二部分骨折，可以通過在近端骨塊內置入螺紋導針作為杠桿，或者經(jīng)過鋼板使用非鎖定螺釘復位其與肱骨干的位置關系。(D-F)
A-C: 將三部分骨折轉化為二部分骨折示意圖
D-F:對于二部分骨折可以采取的復位方式示意圖
A:直視復位下骨折塊，避免骨折塊之間留有臺階
B:復位后用克氏針臨時固定，注意鋼板放置在肱骨外側，因此克氏針應該從前方置入
C:復位并臨時固定后應該透視檢查肱骨頸干角的恢復情況
對肱骨近端的四部分骨折，牽開大、小結節(jié)的骨塊后，首先復位肱骨頭骨塊?？梢栽诨颊咭赶聣|折疊的鋪單或者用拳頭作為支點同時牽引患肢，利用杠桿原理復位外翻的肱骨頭?；蛘呃免g頭的骨膜剝離子等協(xié)助復位肱骨頭骨折塊(圖A-C）
復位后克氏針臨時固定肱骨頭和肱骨干。
然后將留置的縫線拉緊，復位大、小結節(jié)骨塊并系緊。
除正位檢查頸干角外，同時需要進行腋位或者側位的透視，檢查肱骨干骺端同肱骨干是否存在向前成者向后的成角。（圖D-F）
A-C:牽開大小結節(jié)，復位肱骨頭骨折塊示意圖
D-F:復位肱骨頭后克氏針臨時固定及檢查前后成角圖
鋼板的正確位置是：沿肱骨軸線放置，鋼板最高處位于大結節(jié)頂端下方5~8mm；鋼板內則緣稍偏結節(jié)間溝后方2~4mm。
透視評估鋼板高度保證鋼板不向上方突出(鋼板模板頂端克氏針不能超過肱骨頭最高點)，否則鋼板固定后撞擊肩峰。
置入鎖定螺釘，螺釘長度固定在肱骨頭關節(jié)面軟骨下骨，該位置抗拔出力量最大；對于內側支撐不穩(wěn)定、骨質疏松的患者，一定要擰入1~2枚肱骨距螺釘，以獲得足夠的內側支撐力。通常肱骨頭內擰入5枚螺釘，螺釘?shù)臄?shù)量根據(jù)骨質情況而定，如果骨質疏松，應多置入螺釘。
為了穩(wěn)定大、小結節(jié)，可以在岡上肌、岡下肌肩胛下肌的肌腱止點的腱骨交界處縫線，將縫線穿過鋼板周圍的縫合孔并系緊，形成張力帶的效果，進一步穩(wěn)定肩袖的結構。
傷口閉合
術后處理
肢體盡早活動(術后立即開始功能活動相對于制動3周后再開始功能鍛煉，患者功能恢復更好）。
術后即開始鐘擺運動鍛煉(大結節(jié)骨折，術后4~6周避免做主動外展和外旋；小結節(jié)骨折，術后4~6周內避免做主動內旋和被動外旋)。術后4~6周開始主動鍛煉,8~12周開始抗阻力鍛煉。
