在老年患者中，肱骨近端骨折被看作是骨質疏松性骨折，是排在髖關節(jié)和橈骨 遠端骨折之后發(fā)生率占第三位的常見骨折。這種骨折特別好發(fā)于年齡在75到84歲之間的白人女性。大多數(shù)此類損傷可以并業(yè)已接受非手術治療，且獲得了令人滿意的預期結果。隨著內固定技術和裝置的不斷改進，通過手術治療此類骨折的傾向性已經(jīng)有所增加。其中最常見的手術治療方式是切開復位肱骨近端鎖定板內固定。這一技術是本章討論的焦點。

二適應癥

三部分骨折常常累及外科頸和大結 節(jié)，有兩種常見的類型：肱骨頭外翻型（圖 6.4）和內翻型（圖6.5）。手術入路的選擇與前面敘述的一致。在顯露這些骨折的過程中，和二部分骨折一樣，必須輕柔地使用骨膜起子或手指。肱二頭肌長頭腱常常被作為確定骨折塊方向和位置的有用標志。

穿過肩袖和大結節(jié)的腱骨附著點放置前面描述的牽引線對控制這個骨塊很重 要。如果肱骨頭外翻，可以輕柔地將其撬起并與關節(jié)盂相對。這項操作要十分小心，盡量不要破壞肱骨頭內側的軟組織鉸鏈的穩(wěn)定性。這項操作一經(jīng)做完，肱骨頭外側后方會出現(xiàn)一個明顯的骨缺損，常常剛好容納大結節(jié)。如果肱骨頭內翻，則是一個更有難度的挑戰(zhàn)。必須將肱骨頭骨塊向上撬撥到解剖位置，?？墒褂檬种富蚬悄て鹱釉谄湎卤砻鎸⑵涮鸬角‘?shù)奈恢?。此時，可以將大結節(jié)壓在如前所述的鋼板的后方，并沿著從結節(jié)到肱骨頭的方向打入細針以維持鋼板的臨時穩(wěn)定性。大結節(jié)的位置必須用C形臂確認。大結節(jié)的頂點必須低于復位后的肱骨頭的頂點6?10mm (圖6. 6a)。如果局于肢骨頭頂點，將會限制肩關節(jié)外展。如果低于前面描述的位置，將會導致顯著的盂肱關節(jié)上移，并改變關節(jié)的運動機制，可能導致關節(jié)退變。再次進行C形臂照射，以確保不但結節(jié)位于恰當?shù)奈恢?，而且鋼板的最高點也要低于大結節(jié)的頂點。然后將肱骨干向肱骨頭/大結節(jié)復位，使肱骨干的內側皮質與肱骨頭的內下緣對齊，外側皮質與大結節(jié)的下緣對齊。此時用骨折固定器將骨干與鋼板固定（圖6.6a，b），像前面描述的那樣進行操作，通過鋼板和結節(jié)向肱骨頭打入螺釘，接著在骨干打入。肩袖的任何撕裂都要修復。在二部分和三部分骨折的處理過程中，肱二頭肌長頭腱被牽向肱骨橫韌帶或者簡單地通過切斷來松解。

如果小結節(jié)骨折移位，則難以直接壓在鋼板下固定。在肩胛下肌和小結節(jié)的腱 骨附著點處穿過一根粗的不可吸收縫線，然后將縫線穿過鋼板前部打穩(wěn)定針用的小孔，將小結節(jié)固定在正確位置。

如果肱骨頭骨質較差或內側柱廣泛粉碎性骨折，對固定后的整體架構能否維持 肱骨頭在解剖位置是令人擔心的，有人主張在肱骨頭和骨干的髓腔內進行同種異體腓骨移植（圖6.7） 。結合使用一根粗的不可吸收縫線穿過肩袖和大結節(jié)的腱骨附著點并將其穿過鋼板上半部分為打臨時固定針用的小孔，也可用以進一步增加維持肱骨頭在解剖位置的可靠性。

關鍵是在不同平面上獲得C形臂透視來確認每次鉆孔的位置和深度及每一枚螺釘 的位置，避免過長或過短，此外也要避免在錯誤的方向上置入螺釘。在常規(guī)關閉切口前通常進行一次C形臂透視作為最終的評估（圖6-8）。

一些技術上的關鍵點需要強調。肱骨頭需要解剖復位，絕不能遺留內翻。已經(jīng) 證實肱骨頭最終的內翻與較高的缺血性壞死、螺釘切出以及其他內固定失敗的發(fā)生率有關。大結節(jié)的頂點也要解剖復位，即較肱骨頭頂點低幾毫米。相應地，鋼板的最高點要低于大結節(jié)的頂點（圖6.6a）， 以避免鋼板撞擊，并改善肱骨距螺釘置入的位置（圖6.3）。螺釘?shù)纳疃群臀恢脩撛诰嚯x肱骨頭關節(jié)面8?10mm范圍內，盡量使螺釘?shù)竭_肱骨頭具有較高的骨密度的區(qū)域，防止其退出。這些區(qū)域已被證實位于肱骨頭的中心、后下和后方。因此，螺釘?shù)姆较蚓蛻撌悄軌蛞龑п斘驳竭_上述區(qū)域（圖6.8）。

術后，上肢放置于外固定支具上。術后幾天開始鼓勵患者進行肘、腕、指間關節(jié)以及大拇指的運動。但是，肩關節(jié)的運動要至少推遲到術后2?4周開始。這是非常重要的，因為這樣可以使機休提供早期的愈合，以增強由骨折的解剖復位和鋼板的固定提供的穩(wěn)定性。這也進一步降低了內固定術后諸如復位丟失、螺釘切出以及退釘?shù)鹊娘L險。