肱骨近端骨折是非常常見的損傷，在所有骨折中大約占4%-5%。穩(wěn)定型骨折通常可以通過保守治療獲得成功，而對大多數(shù)不穩(wěn)定并且移位的骨折而言，選擇手術(shù)治療更為可取。

切開復(fù)位內(nèi)固定目前仍是肱骨近端骨折應(yīng)用非常廣泛的治療方式，尤其是近來固定角度的內(nèi)固定物應(yīng)用于臨床，并且與之相對應(yīng)的復(fù)位技術(shù)可很好地保護(hù)軟組織，人們對切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床價值也更加重視。

肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相吻合，即使骨質(zhì)疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關(guān)的骨碎塊。這主要因為螺釘與鋼板鎖定以后形成角穩(wěn)定裝置，并且螺釘在肱骨頭內(nèi)呈三維分布（圖1）。

圖1 肱骨近端鎖定鋼板與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相匹配，作為一種內(nèi)固定支架，通過角穩(wěn)定裝置可維持骨折的解剖復(fù)位。肱骨頭內(nèi)四枚鎖定螺釘?shù)姆植挤较蚋鳟悾瑯?gòu)成一個三維立體結(jié)構(gòu)。鋼板上另設(shè)計有小孔，通過這些小孔可用縫線或鋼絲進(jìn)行固定。對于粉碎性骨折，這一方法可將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折塊聚攏，重新固定，并可對抗肩袖各肌肉對骨折塊的牽拉。

手術(shù)方法

患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位（圖2）。經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護(hù)其數(shù)個三角肌支（圖3）。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應(yīng)用Roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭（圖4）。

圖2 患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位。
圖3 經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護(hù)其數(shù)個三角肌支。

圖4 鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應(yīng)用Roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。

在胸大肌上緣找到由頭側(cè)延續(xù)而來的肱二頭肌長頭腱。在結(jié)節(jié)間溝處通常存在骨折線，將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)分割為各自獨(dú)立的骨折塊。如果結(jié)節(jié)間溝無法重建，或者肱二頭肌長頭腱已經(jīng)破損，可在骨折復(fù)位固定結(jié)束后進(jìn)行肌腱的原位固定。

復(fù)位骨折時，肩袖的各個肌腱，無論是結(jié)節(jié)骨塊的一部分還是與肱骨頭骨折塊相連，都用不可吸收線進(jìn)行標(biāo)記。通過這些標(biāo)記的縫線，牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，可使其與肱骨干骨折塊的外側(cè)皮質(zhì)向連續(xù)。值得注意的是，必須確認(rèn)縫線應(yīng)位于肌腱與骨質(zhì)的結(jié)合部，以防切割肌腱組織，這一點對老年患者尤其重要。應(yīng)用間接復(fù)位手法，無需暴力通?？蛇_(dá)成復(fù)位，這些手法包括縱向牽引上臂，外展或內(nèi)收，旋轉(zhuǎn)，側(cè)向推移肱骨干，同時牽拉縫線等（圖5）。

圖 5 應(yīng)用間接復(fù)位手法，無需暴力通常可達(dá)成復(fù)位。縱向牽引上臂，外展或內(nèi)收，旋轉(zhuǎn)，側(cè)向推移肱骨干，同時牽拉縫線。

由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向內(nèi)移位。通過縱向牽引并向外側(cè)牽拉常可部分復(fù)位，如同時將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復(fù)位。為了達(dá)到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側(cè)面，而此時骨干可能仍然存在向內(nèi)移位，在骨折線遠(yuǎn)端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將肱骨干向外提拉復(fù)位（圖6-A至6-F）。

如果肱骨頭骨折塊存在內(nèi)翻移位，可同時牽拉頭部的縫線使其復(fù)位。應(yīng)用上述方法時，將鋼板放置在適當(dāng)?shù)奈恢梅浅Ｖ匾?。擰緊3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將內(nèi)移的骨干復(fù)位后，可能會使鋼板在大結(jié)節(jié)上輕度上移。因此，預(yù)計到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結(jié)節(jié)上時就應(yīng)該稍往遠(yuǎn)端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調(diào)整。

圖6 為了良好的復(fù)位，先將鋼板固定在肱骨頭外側(cè)面，而此時骨干可能仍然向內(nèi)移位，在骨折線遠(yuǎn)端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將肱骨干向外提拉復(fù)位。

如果骨干向肱骨頭內(nèi)嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)的肱骨距（圖7-A）。肱骨頭骨折塊復(fù)位后，便可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過手法將其復(fù)位固定（圖7-B）。

這一間接復(fù)位技術(shù)非常重要，因為如果應(yīng)用大的持股鉗或者廣泛剝離軟組織，對于已經(jīng)受累的肱骨頭而言，都可能進(jìn)一步破壞其血供。對于粉碎性骨折，復(fù)位達(dá)成后可用多枚克氏針臨時固定，但必須注意的是，這些克氏針的位置不能妨礙鋼板的位置。

圖7 對于存在多個骨折塊的骨折，肩袖止點上穿入縫線后，可在直視下將骨膜剝離子插入骨折端輕輕地撬撥復(fù)位肱骨頭骨折塊。

放置肱骨近端鎖定鋼板時，可借助瞄準(zhǔn)裝置確定理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm，確保鋼板與肱二頭肌長頭腱之間有足夠的緩沖區(qū)。置入鋼板時如果必要的話可在三角肌止點處做適當(dāng)?shù)膭冸x。

應(yīng)用影像增強(qiáng)器確認(rèn)鋼板位置和骨折的復(fù)位是否滿意。為了避免撞擊，必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。第一枚螺釘通常為3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程置入靠近骨折端的螺孔內(nèi)。這一螺釘可對抗胸大肌對肱骨干骨折塊的牽拉。擰緊螺釘時，必須留心，確保鋼板的遠(yuǎn)端部分位于肱骨干的正中。

接下來，應(yīng)用鉆頭導(dǎo)向器，在肱骨頭內(nèi)置入角穩(wěn)定螺釘（鎖定螺釘）（圖8）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測深，確定螺釘?shù)拈L度，置入鎖定螺釘。為了獲得良好的把持力，螺釘頭必須擰入對側(cè)皮質(zhì)數(shù)毫米。在肱骨頭內(nèi)，只能應(yīng)用自攻鎖定螺釘，以減少螺釘穿出的風(fēng)險，對于嵌插骨折尤其如此。

用5枚固定角度的螺釘在不同的平面上固定肱骨頭骨折塊（圖9）。在骨干上最少要有2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，對于骨質(zhì)疏松性骨折則至少要用3枚，以免螺釘松動拔出。根據(jù)不同的骨折類型，將先前置入的縫合線通過鋼板上的小孔打結(jié)固定（圖10）。將這些縫線固定到鋼板上可以對抗肩袖的張力，進(jìn)一步增加骨折固定的穩(wěn)定性。

圖8 應(yīng)用鉆頭導(dǎo)向器，在肱骨頭內(nèi)置入角穩(wěn)定螺釘（鎖定螺釘）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測深，確定螺釘?shù)拈L度，置入鎖定螺釘。

圖9 用5枚固定角度的螺釘在不同平面上固定肱骨頭骨折塊。注意先前穿入的縫線。

圖10 肱骨近端鎖定鋼板應(yīng)放置在肱骨大結(jié)節(jié)頂端以遠(yuǎn)5-8mm處?？p線穿過鋼板上的小孔打結(jié)固定，這樣可以對抗肩袖的張力，進(jìn)一步增加骨折固定的穩(wěn)定性。

在直視下進(jìn)行被動活動，檢查固定的穩(wěn)定性，然后在拍攝X線影像，特別需要注意的是復(fù)位的結(jié)果、鋼板的位置、固定的穩(wěn)定性以及螺釘?shù)拈L度等。由于肱骨頭內(nèi)的螺釘方向各異，因此必須在影像增強(qiáng)器監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)上臂確定每一枚螺釘?shù)奈恢枚紲?zhǔn)確無誤，最后拍攝腋位X線影像。最后沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。術(shù)后拍攝X線片記錄骨折復(fù)位和內(nèi)置物的位置（圖11-A至11-B）。

圖11 肱骨近端骨折切開復(fù)位應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板固定以后拍攝的正位（A）和側(cè)位（B）X線片。

重要的概念

1. 適應(yīng)證

不穩(wěn)定的二、三、四部分肱骨近端骨折，關(guān)節(jié)面成角大于45度，主要骨折塊之間的移位大于1cm，或者在影像增強(qiáng)器監(jiān)視下做被動運(yùn)動試驗時確定骨折不穩(wěn)定。

肱骨近端骨折按照AO分型為11-A2、A3、B1、B2、B3、C1型的骨折。

年輕患者肱骨近端骨折按照AO分型為C2和C3型。

老年患者肱骨近端骨折按照AO分型為C2和C3型，如果預(yù)計能夠獲得滿意的復(fù)位固定，并且患者對關(guān)節(jié)活動要求較高。

肱骨頭下性骨折不愈合。

病理性骨折。

2. 禁忌證

無移位的穩(wěn)定性骨折，以及移位很小穩(wěn)定性良好的骨折。

兒童肱骨近端骨折。

老年患者肱骨近端骨折按照AO分型為11-C2和C3型，肱骨頭骨折塊血供較差，重建困難，以及對關(guān)節(jié)活動要求不高的患者。

局部存在急性的感染。

3. 容易犯的錯誤

破壞骨折塊的血供。由于過分顯露骨折端，在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或Hohmann拉鉤，損傷了供應(yīng)肱骨頭骨折塊細(xì)小的血管分支。

肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳，尤其是存在內(nèi)翻移位的情況，復(fù)位丟失的風(fēng)險較大，從而導(dǎo)致運(yùn)動受限。

由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導(dǎo)致肩峰下撞擊。

鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。

鋼板太偏前側(cè)，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。

結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳，被肱骨頭螺釘或強(qiáng)韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢?。這可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。

最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而是運(yùn)動受限，并損傷關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面。此時必須更換穿出的螺釘。

鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風(fēng)險較大。必須將螺釘更換，或者調(diào)整術(shù)后的康復(fù)計劃。

在肱骨頭內(nèi)應(yīng)用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合的過程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質(zhì)。

鎖定螺釘?shù)奈恢貌患?，?dǎo)致鋼板與螺釘頭的鎖定失效。如螺紋破損、冷焊接以及螺釘松動等。

沒有很好地重建內(nèi)側(cè)的支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性的復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂。

骨干部分應(yīng)用的雙皮質(zhì)鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘或單皮質(zhì)鎖定螺釘），導(dǎo)致鋼板與肱骨干分離，內(nèi)固定失效。

本文來自丁香園骨科時間。

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