前言

肱骨近端骨折在創(chuàng)傷骨科的臨床工作中十分常見。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率約占全身所有骨折的4% ～6%，在所有累及肱骨的骨折中占到近一半。流行病研究表明: 在肱骨近端骨折人群中，60 歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近三十年內(nèi)增長了近三倍[1]。近年來，隨著切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)的成熟和鎖定鋼板的廣泛應(yīng)用，肱骨近端骨折的臨床療效也基本趨于穩(wěn)定[2]。于此，筆者謹(jǐn)以個人肱骨近端骨折內(nèi)固定手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)成文，希望與讀者共勉，精益求精。

一、術(shù)中體位與透視

兵馬未動，糧草先行，骨折手術(shù)的體位十分重要。良好的體位對復(fù)位和術(shù)者的操作均有很大幫助，反之，因體位擺放不良導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)展不順利的情況也時有發(fā)生。肱骨近端骨折手術(shù)體位筆者建議使用標(biāo)準(zhǔn)的沙灘椅體位。好處有三:

( 1) 患者上身斜靠手術(shù)床，使得患側(cè)肢體下垂，重力下對骨折有牽引作用，肩峰下間隙的操作也相對容易顯露;

( 2) 沙灘椅體位透視方便，較少受手術(shù)床邊金屬連桿的遮擋;

( 3) 在一些特殊的操作( 如肩關(guān)節(jié)置換定位后傾角或髓內(nèi)釘固定肱骨外科頸兩部分骨折時) ，術(shù)者或助手踩腳凳站于患者頭側(cè)，操作區(qū)位于無菌區(qū)( 術(shù)者肩部一下，腰部以上) ，減少污染風(fēng)險。

如條件所限難以擺放沙灘椅體位，則采用仰臥位手術(shù)，此時需注意的是，仰臥位時透視時常受到手術(shù)床邊金屬連桿的遮擋。故建議在麻醉完成后，可在麻醉師協(xié)助下將患者向健側(cè)平移，避開透視的金屬遮擋，再連接C 型臂確認(rèn)透視無遮擋后再行消毒鋪巾。在處理肱骨近端三部分骨折( 如外科頸+ 大結(jié)節(jié)) 時，可在患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一小的三角墊，使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋位，有助于顯露大結(jié)節(jié)骨折片和對其復(fù)位。

在擺放沙灘椅時，患者的頭部擺放應(yīng)十分謹(jǐn)慎。必要時可使用寬膠布經(jīng)額頭固定頭部，術(shù)中提醒麻醉師和巡回護(hù)士注意觀察患者有無頸部過伸或頭部偏向一側(cè)的情況，以免引起嚴(yán)重后果!

二、骨折復(fù)位小技巧

( 一) 縫線的標(biāo)記與大結(jié)節(jié)的固定

由于肱骨近端骨折多為中老年患者，其骨質(zhì)較差，故在術(shù)中探查?？梢婋殴谴蠼Y(jié)節(jié)粉碎。此時可在顯露骨折后內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，探查肩袖，再使用不可吸收縫線( 如5# Ethibond 縫線) 自肩袖的腱性部分與大結(jié)節(jié)骨折片接合部縫合標(biāo)定。標(biāo)定后可使用該縫線牽引骨折片，以利顯露。在骨折復(fù)位后，標(biāo)記的縫線可通過鋼板上預(yù)留的孔道打結(jié)固定以增加固定的穩(wěn)定性。在此需要強(qiáng)調(diào)的是，有時肱骨大結(jié)節(jié)粉碎，部分骨折片向后內(nèi)側(cè)移位，故在骨折復(fù)位后準(zhǔn)備鋼板固定時，應(yīng)用手指探查后方，以免遺漏未標(biāo)記的大結(jié)節(jié)( 圖1) 。肱骨近端鎖定鋼板的放置位置在結(jié)節(jié)間溝偏大結(jié)節(jié)一側(cè)。在置板前可先將縫合標(biāo)記骨折片的縫線穿過鋼板的縫線孔，再固定鋼板。

( 二) 克氏針撬撥與固定

在復(fù)雜的三部分( 外科頸+ 大結(jié)節(jié)) 、內(nèi)翻嵌插型四部分骨折時，克氏針撬撥和臨時固定是很有用的手術(shù)技巧。對于骨質(zhì)量較好的內(nèi)翻嵌插四部分骨折，如撬撥技術(shù)得當(dāng)，甚至可撬撥后采用經(jīng)三角肌的小切口行微創(chuàng)內(nèi)固定。對于內(nèi)翻型的肱骨近端骨折而言，撬撥的關(guān)鍵是首先復(fù)位肱骨頭的力線，糾正內(nèi)翻。此步驟可經(jīng)結(jié)節(jié)間溝的骨折線插入一把小的撐開器，或者骨膜剝離器，以肱骨近端外側(cè)壁皮質(zhì)骨為杠桿，將內(nèi)翻塌陷的肱骨頭撬起。這一步整復(fù)如行微創(chuàng)治療，可在透視監(jiān)視下進(jìn)行，此時，由于骨折周圍的韌帶整復(fù)作用，大結(jié)節(jié)骨折片亦可得到一定的復(fù)位。如經(jīng)胸大肌- 三角肌入路行切開手術(shù)，則可先用縫線將肱骨大小結(jié)節(jié)的骨折片標(biāo)記牽引，這樣撬撥更加方便( 圖2，3) 。在撬撥時需注意，中老年肱骨近端骨折多合并骨質(zhì)疏松，撬撥時需掌握好力度，以免造成副損傷。撬撥后見肱骨頭力線恢復(fù)，可使用2 枚克氏針固定?？耸厢樈?jīng)結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)打入，以免影響鋼板的放置[3]。

圖1  手繪圖示肱骨近端骨折頭側(cè)觀。圖中左側(cè)為骨折的內(nèi)側(cè)( 小結(jié)節(jié)側(cè)) 。在復(fù)位后準(zhǔn)備放置鋼板前，用手指探查大結(jié)節(jié)骨折片后方，以免遺漏；圖2  示微創(chuàng)下經(jīng)結(jié)節(jié)間溝骨折線插入小號骨膜剝離器撬撥內(nèi)翻的肱骨頭； 圖3  示切開顯露骨折后經(jīng)大、小結(jié)節(jié)骨折片撬撥肱骨頭

( 三) 鋼板放置

AO( 內(nèi)固定學(xué)會) 設(shè)計的肱骨近端解剖鎖定接骨板共有兩種，早些年最先應(yīng)用于臨床的是肱骨近端鎖定鋼板( locking proximal humeral plate，LPHP)系統(tǒng)。該接骨板位于肱骨近端的部分共有5 孔。位于第一排的A B 兩孔相互平行，與接骨板平面成95°角。第二排的C D 兩孔螺釘?shù)姆较蛳嗷ソ徊?，與接骨板縱軸成50°角。位于干骺端的螺釘孔為滑動孔( 圖4) 。近年來用于臨床的肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)( proximal humeral internal locking osteosynthesissystem，PHILOS) 。在設(shè)計上增加了肱骨近端螺釘?shù)臄?shù)量，在肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量增加為9 枚。對于PHILOS 接骨板而言，近端9 孔的螺釘無需全部打入，具體的螺釘置入應(yīng)視臨床情況而言。相反，LPHP 接骨板由于肱骨頭固定螺釘共5 枚，故而應(yīng)盡量全部打入，以增加對肱骨頭的把持力?，F(xiàn)在也有部分廠家推出了肱骨近端解剖鎖定鋼板，如Zimmer Periarticular Plate，Hand Innovcate S3，Accumed Proximal humeral 系列等，其主要的設(shè)計近端接骨板的特點(diǎn)是肱骨近端部分不對稱，解剖貼合好，對于較大的大結(jié)節(jié)劈裂累及干骺端的骨折在固定上有一定優(yōu)勢。在使用肱骨近端解剖接骨板時應(yīng)注意，由于解剖鋼板的近端膨大，放置時有一定困難，尤其是鋼板遠(yuǎn)端容易傾斜，與骨干成角，此時可能需要剝離部分三角肌的止點(diǎn)以利鋼板放置。也有學(xué)者提出了將應(yīng)用對側(cè)解剖鋼板以解決此問題[4]，筆者并無此方面的經(jīng)驗(yàn)，對此選擇亦不推薦。

接骨板應(yīng)當(dāng)放置在肱骨近端大結(jié)節(jié)背側(cè)，距離結(jié)節(jié)間溝5 ～ 10 mm。接骨板高度的選擇十分重要。理論上講，在使用PHILOS 系統(tǒng)時，放置接骨板之前在其近端安裝導(dǎo)向器，并將一枚1. 5 mm 克氏針穿過導(dǎo)向器最上方的導(dǎo)向孔，以克氏針接觸肱骨頭在切線位最高點(diǎn)時接骨板的位置為接骨板放置的最高點(diǎn)。在此位置，接骨板與肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的距離大約是5 ～ 8 mm。需要說明的是，接骨板距離結(jié)節(jié)間溝5 ～ 10 mm，距離大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)距離大于5 mm 都是理論上的數(shù)據(jù)。在手術(shù)中，接骨板在放置的時候必須考慮其對骨折的固定情況。另外，為避免放置鋼板過高而導(dǎo)致板與肩峰間的撞擊發(fā)生，諸多固定鋼板螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)不斷地改進(jìn)，目前有肱骨近端鎖定鋼板有多軸鎖定的設(shè)計。雖經(jīng)多中心臨床對照研究與普通接骨板并無明顯差異，但不失為一種臨床選擇。

( 四) 外科頸矢狀位移位

在單純的肱骨外科頸兩部分骨折中，如矢狀位的內(nèi)、外翻已經(jīng)糾正，但冠狀面上肱骨頭相對的內(nèi)向移位并未復(fù)位，可采用鋼板螺釘“提拉”的方法完成復(fù)位。該方法類似于股骨髁上骨折微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)( less invasive stabilization systems，LISS) 內(nèi)固定中使用whirlybird 釘( 國內(nèi)也有稱為提拉釘) 復(fù)位股骨髁在冠狀面上的移位方法。在進(jìn)行間接復(fù)位時，可以先放置鎖定接骨板( 這里以PHILOS 接骨板系統(tǒng)為例) ?？梢韵葟慕庸前逄幾曰瑒涌状蛉胍幻镀べ|(zhì)骨螺釘，測深后逐漸加力擰至對側(cè)皮質(zhì)。這樣，在拉力螺釘?shù)淖饔孟?，在冠狀面移位的骨折端遠(yuǎn)端部分會向骨折線部位靠攏，使得外科頸部位的骨折得到比較好的復(fù)位( 圖5) 。

圖4  肱骨近端鎖定鋼板( LPHP) 系統(tǒng)第一排的A B兩孔相互平行，與接骨板平面成95° 角。第二排的C、D 兩孔螺釘?shù)姆较蛳嗷ソ徊?，與接骨板縱軸成50°角； 圖5  以肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)( PHILOS) 鋼板為例，的滑動孔上打入3. 5 mm 皮質(zhì)骨螺釘，緩慢推進(jìn)，使用螺釘?shù)睦ψ饔檬沟靡莆坏碾殴穷^克服胸大肌的牽拉至畸作用向接骨板靠攏，獲得較為良好的復(fù)位。

三、并發(fā)癥的防治

( 一) 螺釘穿出的預(yù)防

肱骨頭為類半球型。在冠狀面上與肱骨遠(yuǎn)端髁間連線成20° ～ 40°角。正是由于這個解剖學(xué)特點(diǎn)，在透視時肱骨頭關(guān)節(jié)面的切線位與上臂總是存在一定的角度。而半球形的的球面弧度( 肱骨頭關(guān)節(jié)面弧度) 也會給判斷螺釘是否穿出帶來一定的困難。

肱骨近端骨折術(shù)后螺釘穿入關(guān)節(jié)面有兩種情況，一種是繼發(fā)性穿出，指肱骨近端骨折內(nèi)固定后肱骨頭復(fù)位丟失，逐漸內(nèi)翻塌陷，在此過程中螺釘穿出關(guān)節(jié)面，此類并發(fā)癥的原因是肱骨頭的內(nèi)翻不穩(wěn)定，在下文中敘述。另一種是醫(yī)源性穿出，螺釘醫(yī)源性穿出并發(fā)癥完全可以通過提高手術(shù)質(zhì)控得以預(yù)防。肱骨近端骨折在完成螺釘透視后，需要至少在正位( 內(nèi)旋+ 外旋) 和腋位上透視，才能判斷螺釘是否穿出關(guān)節(jié)面。在肱骨近端骨折固定的鎖定螺釘中，鄰近肱骨頭赤道面的螺釘( 如PHILOS 鋼板的C 孔，D孔) 容易穿出。透視中，因肱骨頭后傾變異較大，故至少需要在上臂內(nèi)旋和外旋位評估，以免單一體位透視因肱骨頭后傾而對小結(jié)節(jié)側(cè)的螺釘觀察不清。

腋位透視有利于鋼板近端3 排釘?shù)?，遠(yuǎn)端的鎖定因打入后釘頭位于腋囊，故只要沒有較大差異，則無損害。依筆者經(jīng)驗(yàn)，國人肱骨頭內(nèi)鎖定螺釘長度最長在40 ～ 45 mm 之間，超過此范圍則有穿出的風(fēng)險。因鎖定螺釘長度在40 mm 后每5 mm 為一單位，故如覺45 mm 螺釘有穿出之嫌，可更換為40 mm。另有作者報道了一手術(shù)技巧: 即在鉆孔時感覺鉆至軟骨下骨時即停止鉆孔，用測深尺探查測深后按照未打過對側(cè)的釘?shù)篱L度選擇適宜螺釘[5]。在采用此方法時應(yīng)注意，由于肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)疏松，打鉆時應(yīng)緩慢逐漸推進(jìn)，以免鉆頭直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

( 二) 內(nèi)翻畸形的預(yù)防與處理

在肱骨近端骨折內(nèi)固定中，由于鋼板放置于大結(jié)節(jié)外側(cè)壁，此固定類似于股骨粗隆間骨折的動力髖螺釘( dynamic hip screw，DHS) 固定，均屬偏心性固定。偏心性固定在內(nèi)側(cè)支撐不完整的情況下，骨折近端會出現(xiàn)進(jìn)行性內(nèi)翻。而復(fù)位丟失，內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失敗在力學(xué)上的主要影響因素就是肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)支撐作用缺失。

Gardner 等[6]通過對一組病例的回顧性研究，提出了肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐作用的理論，并在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可。該理論認(rèn)為: 肱骨頭下方內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用是防止術(shù)后肱骨頭塌陷的主要支撐作用。在復(fù)位和固定的時候，該部位必須作為重點(diǎn)修復(fù)和復(fù)位的部分，予以足夠的重視。目前認(rèn)為，在肱骨近端骨折的復(fù)位和固定中，肱骨頭內(nèi)下方皮質(zhì)支撐作用十分重要，應(yīng)當(dāng)予以充分復(fù)位及支持。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞廣泛，可采用長短腓骨髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)的陰性支撐( negtive support) ，則需要使用肱骨距螺釘( calcar screw) 斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐[7]( 圖6，7) 。在此強(qiáng)調(diào)的是，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損是肱骨頭內(nèi)翻畸形的力學(xué)不穩(wěn)定因素，但在治療中首先應(yīng)將肱骨頭復(fù)位至正常頭干角，再行穩(wěn)定固定。如復(fù)位不良，結(jié)構(gòu)性的支撐植骨只能預(yù)防肱骨頭的進(jìn)一步內(nèi)翻塌陷而并不能起到復(fù)位作用，而肱骨距螺釘對內(nèi)翻畸形的肱骨頭則并無保護(hù)作用[8]。

圖6  示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的肱骨近端兩部分骨折( 外科頸) ;；圖7  鋼板固定后見內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，肱骨近端骨折在內(nèi)側(cè)無嵌插，屬陰性支撐。經(jīng)PHILOS鋼板“E”孔打入肱骨距螺釘，起內(nèi)側(cè)支撐作用

小結(jié)

肱骨近端骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其解剖復(fù)位，堅強(qiáng)固定，早期鍛煉的治療原則不變。在內(nèi)固定手術(shù)操作中，需要從體位擺放，透視確認(rèn)，到復(fù)位、固定，每一個技術(shù)環(huán)節(jié)的一絲不茍。但需要強(qiáng)調(diào)的是，精湛的手術(shù)技術(shù)并不等同于成功的治療。經(jīng)治醫(yī)師需從患者的全身情況，骨折“個性”，康復(fù)鍛煉等各個環(huán)節(jié)入手，每個環(huán)節(jié)做到精益求精，才能獲得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Bell JE，Leung BC，Spratt KF，et al. Trends and variation in incidence，surgical treatment，and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93: 121 - 131.

[2] 姜保國，張殿英，付中國等. 肱骨近端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13: 55 - 59.

[3] Robinson CM，Inman D， Phillips SA. The Plate - Joystick technique to reduce proximal humeral fractures andnonunions with a varus deformity through the extended deltoid - splittingapproach [J]. J Orthop Trauma，2011，25: 634 - 640.

[4] Scolaro JA，Hsu JE，Svach DJ，et al. Plate selection for fixation of extra-articular distal humerus fractures: a biomechanical comparison of three different implants[J]. Injury，2014，45:2040 - 2044.

[5] Bengard MJ，Gardner MJ. Gardner，Screw depth sounding in proximal humerus fractures to avoid iatrogenic intra - articular penetration[J]. J Orthop Trauma，2011，25: 630 - 633.

[6] Gardner MJ，Weil Y，Barker JU，et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J]. JOrthop Trauma，2007，21: 185 - 191.

[7] Osterhoff G，Ossendorf C，Wanner GA，et al. The calcar screw in angular stable plate fixation of proximal humeral fractures - a case study[J]. J Orthop Surg Res，2011，6: 50.

[8] Bai L，F(xiàn)u Z，An S，et al. The effect of calcar screw use in surgical neck fractures of the proximal humerus with unstable medial support: abiomechanical study[J]. J Orthop Trauma，2014 [Epub ahead of print].